Ювенильные маточные кровотечения
|
Они нередко приводят в последующем к стойким нарушениям менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленным заболеваниям. Ювенильные маточные кровотечения составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний у детей.
ЮМК могут сопровождаться вторичной постгеморрагической анемией, нарушениями свертывающей и анисвертывающей систем крови, и поэтому важным в практическом отношении являются выявление причин маточного кровотечения и предупреждение его рецедива в последующем. Этиология 1. Гормональные нарушения – дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК). 2. Нарушения свертывающей и антисвертывающей системы крови (болезнь Виллебранда, тромбастения, тромбоцитопенические пурпурагипофибриногенемия, гипопроконвертинемия). 3. Гормонпродуцирующие опухоли ямчников (опухоли стромы полового тяжа). 4. Туберкулезное поражение внутренних половых органов. 5. Рак тела и шейки маки. Предрасполагающими причинами ДМК могут быть стрессы, физический травмы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, острые и хронические инфекции, интоксикации, гипо- и авитаминозы, нарушение функции шитовидной железыи коры надпочечников. Дисфункциональные маточные кровотечения в период полового созревания представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще – по типу атрезии фолликулов, реже – по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрогения (в первом – относительная, во вторм – абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия с последующим кровотечением. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе. Значительный удельный вес среди больных ЮМК составили девочки в возрасте 12-14 лет. Меньшее число пациенток наблюдалось среди 10-(2,1%) и 17-литних (1,2%) и единичные наблюдения представлены 9-летним возрастом (0,05%). Подавляющее большинство (99,8%) – это учащиеся школ и средних учебных заведений. У12% пациенток ЮМК возникло на фоне стрессовых состояний: ссоры с родителями, в школе, уход отца, алкоголизм в семье. При анализе перенесенных заболеваний у девушек с ЮМК ведущее место занимают инфекционные заболевания: корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, хронический тонзиллит, ангины, ОРВИ. Анализ перенесенных острых и хронических заболеваний у девушек с ЮМК показал, что среди заболеваний большой удельный вес принадлежит простудным заболеваниям, в том числе у большинства детей и чаще в пубертатном возрасте отмечаются тонзилиты (42%) и острые респираторные заболевания (61,3%). Интересно, отметить, что 8% пациенток, поступивших в стационар по поводу ЮМК, накануне переболели ангиной или ОРВИ с высокой температурой. Приведенные данные обследования девочек с ЮМК, так же как и многочисленные данные литературы подтверждают, что при становлении репродуктивной системы ее функция еще не является прочной, постоянной, и поэтому воздействие любых неблагоприятных факторов, а особенно инфекционных и хронических заболеваний, может приводить к срывам в функции репродуктивной системы, прежде всего менструальной функции. Аллергическими заболеваниями (экссудативный диатез, нейродермит, экзема) страдали 21,8% девочек с ЮМК. Пищевая аллергия наблюдалась у 4%, медикаментозная – у 1,3%. При паротите и краснухе происходит поражение фолликулярного аппарата яичников. Показано, что длительное влияние инфекции приводит к истощению резервных возможностей и угнетению функции яичников. Нередко ЮМК сопровождается кисозным увеличением и кистами яичников. Из них преобладающее большинство составляют фолликулярные кисты (82,6%), кисты желтого тела (17,4%). Клинические особенности Основной жалобой при поступлении в стационар являлось кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. Для большинства обследуемых (60,3%) было характерно наличие умеренных кровянистых выделений, реже наблюдались обильные (18,7%) и длительные, мажущие (21%). Умеренные кровяные выделения, как правило, не сопровождались изменениями общего состояния, в то время как при обильных кровяных выделенияхчасто наблюдались головокружения, общая слабость, кратковременная потеря сознания в виде обморочного состояния. На боли внизу живота жаловались 13,4% обследуемых, без сопутствующих жалоб поступило 38,7% пациенток. Более детальное изучение характера кровотечения позволило выявить, что большинство пациенток (71,5%) поступило впервые и лишь 28,5% - повторно. У 2/3 пациенток кровотечение продолжалось 20-30 дней. У 1/7 продолжительность кровотечения была в пределах 10 дней. 20% составили девочки с кровотечением более 30 дней. Колебания продолжительности кровотечения – от 10 до 91 дня. По результатам гинекологического обследования выявлено, что 69,6% обследуемых ранее не лечились; 30,4% - лечилисьдо поступления в стационар, из них амбулаторно – 20,7%, в стационаре – 9,8%; негормональными препаратами – 19,1%, гормональными – 11,3%. К факторам высокого риска ЮМК можно отнести осложненный акушерско-гинекологический анамнез, патологию беременности, патологию родов, перенесенные ребенком инфекционные заболевания: корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ, тозиллиты. В качестве факторов повышенного риска можно рассматривать хронические заболевания родителей, относительно большой возраст родителей, нарушение режима дня и питания у девочек. Диагностика 1. Оценка степени развития вторичных половых признаков. 2. Оценка степени физического развития. 3. Инструментальные методы исследования:
4. Гинекологическое обследование:
5. Лабораторные исследования:
6. Консультация специалистов (невропатолога, эндокринолог, окулист – глазное дно, цветные поля зрения). Вторичные половые признаки Для развития вторичных половых признаков характерна строгая последовательностьпоявления, что служит одним из критериев правильности течения периода полового созревания. Первый визуально обнаруживаемый признак полового созревания – увеличение молочных желез, затем появление оволосения на лобке, потом в подмышечных впадинах. На этом фоне наступает менархе. В группе пациентов с ЮМК первая менструация среди обследуемых отмечена в 9-летнем возрасте, а средний возраст менархе как в группе здоровых, так и у ациенток с ЮМК сместился в сторону более раннего – 11,8±0,2 года в сравнении с данными 10-20 летней данности. Раннее менархе (9-12лет) наблюдается у 66,4%, в пределах возрастной нормы (13-14 лет) – у 31,8%. Эхографические параметры состояния внутренних половых органов и данные гистероскопии Эхографическое исследование является ценным методом в оценке внутренних половых органов у девочек, страдающих ЮМК. При УЗИ влагалище и матка у них по форме и эхоструктуре, а также расположению в полости малого таза были такими же, как и у здоровых. Эхографические размеры матки при динамическом наблюдении существенных изменений не претерпевали. Отмечается достаточная зрелость матки во всех возрастных группах как у здоровых, так и у пациенток с ЮМК. Определенный интерес представляет эхографическое исследование динамики развития яичников и фолликулов в них у пациенток с ЮМК. Результаты исследования свидетельствуют об изменениях среднего объема яичников в течении заболевания. Отмечается незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями и первой после гемостаза менструацией во всех возрастных группах. На эхограмме у 13,5% пациенток с ЮМК визуализировались одно-два кистозных образования округлой формы, хорошо проводящие звук, с четкими контурами, распологающиеся в одном или сразу в обоих яичниках, различного диаметра. Яичник был увеличен в объеме по отношению к здоровой группе девочек того же возраста. У 15,3% пациенток с ЮМК при УЗИ определялось эхонегативное образование в одном из яичников в диаметре от 3 до6 см, с четкими контурами, высоким уровнем звукопроводимости. Объм выявленных образований составил от 5,82 см3 (объем нормальных яичников – до 39,3 см3 ). Данные образования былы расценены как фолликулярные кисты. Клинико-эхографическими признаками персистирующих фолликулов у пациенток с ЮМК являются:
Наличие фолликулярных кист у обследуемых с ЮМК характеризуется:
Кроме того, фолликулярные кисты могут выявлятьмч при динамическом наблюдении в течении 6-16 недель. Персистирующие фолликулы сохраняются до 4-6 недель. Под влиянием гормональной терапии персистирующие фолликулы и фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию, что может быть использовано как диагностический признак. Данные УЗИ были подтверждены гистероскопией: у пациенток с ЮМК выявили различные гиперпластические разрастания, которые были удалены при раздельном диагностическом выскабливании (РДВ) под контролем гистероскопа. У 42,4% пациенток с ЮМК при ультразвуковом сканировании определялись полиповидные разрастания эндометрия: различной формы образования, четко отграниченные от стенок полости матки. Иногда кажется, что полипы обведены тонкой линией; типичным является и наличие вокруг образований эхонегативного ободка. У больных с полиповидной формой гиперплазии эндометрия при гистероскопии полость матки на всем протяжении была заполнена разрастаниями эндометрия бледно-розового цвета, более интенсивными в дне. У 15,2% других пациенток при гистероскопии выявлены бахромчатые участки эндометрия бледно-розового цвета, располагающиеся в дне матки, ближе к устьям маточных труб, а на остальном протяжении эндометрий был тонким, бледным, что свидетельствовало об очаговой гиперплазии. У 6% больных были обнаружены бахромчатые разрастания эндометрия, распологающиеся на всем протяжении, что было расценено как его диффузная гиперплазия. У 30,3% пациенток с ЮМК при гистероскопии выявили внутренний эндометриоз матки – аденомиоз. У этих больных эндометрий был тонким, рельеф стенок матки – неровным, в виде “хребтом” или выбуханий без черких контуров. При первичном визуальном осмотре у 15,2% пациенток определялись эндометриоидные ходы в виде “глазков”, а у остальных больных “глазки” были обнаружены при контрольной гистероскопии. Обращает на себя внимание, что при гистероскопии у этих пациенток стенки матки были ригидными, плохо растяжимыми при введении жидкости. При РДВ стенки матки были повышенной плотности, шероховаты. Результаты наших исследований показали, что среди рецедивирующих ювенильных маточных кровотечений у трети пациенток был диагностирован внутренний эндометриоз, который чаще встречался в первый гинекологический год (10-14 лет). Сопоставление результатов эхографии и гистероскопии свидетельствует об информативности данных методов в диагностике внутриматочной патологии, особенно сочетанном их применении. Особенности гормонального статуса Физиологическое состояние в пубертатный период существенно меняется год от года, поэтому представляет интерес анализ гормонального статуса девочек с ЮМК в зависимости от возраста. Эти исследования будут способствовать совершенствованию патогенетически обоснованой терапии. Попытка выяснения причин возникновения ЮМК требовала оценки функциональной активности гипофиза, яичников и надпочечников. Концентрация прогестерона у пациенток с ЮМК в препубертатном и пубертатном возрасте (10-13 лет) не отличается от таковой у здоровых девочек соответствующего возраста во II фазе ановуляторного цикла. Иная картина наблюдается у девушек. Здесь продукция прогестерона снижена, в 14-16 лет отмечено существенное снижение его уровня по сравнению со здоровыми девушками того же возраста, что может быть свидетельством снижения функциональной активности яичников. Все пациентки в зависимости от уровня коэффициента ФСГ/ЛГ были разделены на 3 группы – с высоким, низким и нормальным ФСГ/ЛГ. 1-я группа – страдающие ЮМК пациентки с высоким коэффициентом соотношения ФСГ/ЛГ. Для этой группы характерным является то, что гипофиз вырабатывает больше ФСГ, чем ЛГ. Даже если абсолютный уровень гормонов у таких девочек выше, чем у здоровых сверстниц, соотношение в сторону преобладания продукции ФСГ говорит о том, что ЛГ недостаточно для того, чтобы произошла овуляция. Фолликулы яичника начинают персистировать, вырабатывая большее количество эстрогенов. Соотношение Эстродиол/прогестерон повышается. Высокий коэффициент соотношения эстродиол/прогестерон является не только результатом повышения уровня эстрогенов крови, но и следствием недостаточной функции желтого тела, выражающейся в низком содержании прогестерона в крови. У пациенток 2-й группы был пониженный по сравнению со здоровыми сверстницами коэффициент ФСГ/ЛГ. Анализ данных гормонального профиля девочек этой группы позволяет нам заключить, что на начальных этапах становления менструальной функции имеет место незрелость центральных регулирующих механизмов, а именно: гипофиз выделяет больше ЛГ, чем ФСГ. В яичниках под влиянием такой гиперактивности гипофиза усиливается выработка эстрогенов, что приводит к состоянию гиперэстрогении при недостаточной выработке прогестерона (недостаточность функции желтого тела) , а при повышеной – к состоянию с пониженным соотношением эстродиол/прогестерон – гипоэстрогении. При этом ювенильные маточные кровотечения протекают по типу атрезии фолликула и неполноценного желтого тела. Данные, представленные нами по относительному уровню гормонов, показали, что при нормальной функции гипофиза (по соотношению ФСГ/ЛГ) наблюдается одинаково часто как гипо-, так и гиперэстрогения. Лечение При выборе метода учитываются интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный фон, коагулологическое состояние крови, наследственность, предпологаемая причина кровотечения. Прежде всего следует остановить кровотечение. В последующем следует проводить лечение, направленное на регуляцию менструального цикла. С целью остановки кровотечения в первые дни пребывания в стационаре всем больным назначается симптоматическая терапия, включающая одно из средств, сокращающих матку: эрготал по 0,001 г 3 раза в день внутрь; прегнантол по 0,02 г 3 раза в день внутрь; маммофизин по 0,6 мл 2 раза в день внутримышечно; питуитрин по 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно; экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день внутрь; котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день. Кровоостанавливающие средства: викасол 1,0 мл внутримышечно или викасол по 0,15 г 3 раза в день внутрь; глюканат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь, 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100мл внутривенно капельно. Средства, укрепляющие сосудистую стенку: аскорбиновая кислота по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% раствор аскорбиновой кислоты – 1,0 мл внутримышечно. Рутин по 0,02 г 3 раза в день внутрь. Антианемическая, гемостимулирующая терапия: гемостимулин по 0,5 г 3 раза в день внутрь; феррокаль по 50 мг 3 раза в день внутрь, ферроплекс по 2 драже 3 раза в день внутрь Общеукрепляющая и витаминотерапия.: 40% раствор глюкозы 20,0 мл, кокарбоксилаза по 50-100 мг внутрь одномоментно 1 раз в день до №10; витамин В1 по 1,0 мл, витамин В6 по 1,0 мл внутримышечно до №20; лечебный общий и точечный массаж. Седативная терапия: репараты брома или валерианы, настойка пустырника по 20 капель 3 раза в день внутрь; триоксазин по 0,15 г 2 раза в день внутрь, седуксен в возрастной дозировке по 1/2-1 таблетке в день или тазепам по 1/2-1 таблетке в день внутрь. Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №5, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10; эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10. Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбирается индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные ЮМК у матерей, и в последующем у этих пациенток был диагностирован геморрагический диатез. Показаниями к иглорефлексотерапии являются ЮМК без анемии и с легкой степенью анемии в 10-13 лет, без выраженных нарушений гормонального статуса в 14-17 лет. Повторные , рецедивирующие ювенильные кровотечения с тяжелой и средней степенью анемии, отягощенной наследственностью по коагулопатии (частые носовые кровотечения, кровотечения из десен, наличие экхимозов, ДМК у матерей девочек) и наличие коагулопатии у обследуемых являются противопоказаниями к применению иглорефлексотерапии. Всем пациенткам, поступившим с маточным кровотечением, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводится специфическое лечение. При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду с симптоматической и гормональной терапией проводится трансфузионная терапия: антигемофильная плазма из расчета 10 мл (ЕД)/кг; криопреципитат в дозе около 15 мл (ЕД)/кг 1 раз в сутки 2-3 дня до полной остановки маточного кровотечения. Одновременно этим больным для улучшения функии тромбоцитов необходимо вводить жженую магнезию 3,0-4,0 мл в сутки, АТФ – 1,0 мл внутримышечно до 10 дней. При тромбостениях: жженая магнезия 3,0-4,0 мл в сутки; дицинон 1,0 внутримышечно до 10 инъекций; 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты внутривенно капельно 200,0 мл 1 раз в сутки 2-4 дня подряд; больным с тромбоцитопенической пурпурой с целью гемостаза назначается преднизолон из расчета 2-8 мг/кг в сутки коротким курсом до полной остановки кровотечения. При более редких формах геморрагических диатезов (гипофибриеогенемия, гипопроконвертинемия) наряду с гормонотерапией назнеачается внутривенно струйно кровь 10 мл/кг 1 раз в сутки в течении 1-2 дней до полногй остановки кровотечения. Применение симптомотической терапии не оказывает существенного действия на эндокринный статус девочек с ювенильными маточными кровотечениями. В то же время через 3 месяца после лечения при применении симптоматической терапии у девочек всех возрастных групп происходит повышение уровня эстродиола до 340 9259-468) пмоль/л и прогестерона до 4,1 нмоль/л, что свидетельствует об активации гонадальной функции. Повышение уровня ФСГ до 4,9 (0,7-36) МЕ/л и ЛГ до 9,9 (1,6-58,1) МЕ/л отмечено только в группе девочек старшего возраста. Концентрация кортизола не выходит за пределы нормы во всех возрастных группах. При применении иглорефлексотерапии у 61,7% обследуемых с ювенильными маточными кровотечениями через 3 месяца после лечения повышается функция яичников и цикл становится овуляторным (концентрация прогестерона в крови повышалась до 14,9-19,9 нмоль/л). По данным УЗИ, при гемостазе симптоматическими средствами отмечается прогрессивное увеличение яичников к 21-23-му дню менструального цикла у всех больных по сравнению с таковыми во время кровотечения. Толщина эндометрия при этом виде гемостаза к 21-23-му дню цикла увеличивается в 1,7 раза. При неэффективности симтоматической и иглорефлксотерапии в течении 4-6 дней у пациенто с легкой степенью анемии, 2-3 дней – у девочек с анемией средней тяжести и 6-12 часов – у больных с тяжелой анемией показан гормональный гемостаз синтетическими прогестинами на фоне продолжающегося введения симптоматических препаратов. Используются две схемы введения синтетических прогестинов: по 2-3 таблетки до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таблетки, и продолжительностью курса лечения 21 день, и по две таблетки в день в течении 10 дней. Последняя схема лечения синтетическими прогестинами чаще применяется у девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная схема – в основном у пациенток с тяжелой анемией – в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени. В последнее время для лечения ЮМК применяется дюфастон. Он отличается от ранее описанных прогестеронов тем, что в терапевтических дозах не подавляет овуляцию. Кроме того, от других прогестеронов его отличает хорошая переносимость и отсутствие андрогенных эффектов. Дозировка: 10млг 1-2 раза в день с 5 по 25 день цикла непрерывною Длительность лечения 6-9 месяцев. При гормонотерапии выявляются значительные морфологические изменения в яичниках и эндометрии. По данным УЗИ, гормональное лечение приводит к уменьшению объема яичников в 1,2 раза по спавнению с таковыми во время кровотечения, утолщению эндометрия в 3,2 раза по сравнению с таковыми во время кровотечения и в 9,7 раза по сравнению со здоровыми левочками во время менструации. При неэффективности гормональной терапии и продолжающихся кровяных выделениях показана гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. При гистероскопии в матке может быть: 1. железистокистозная гиперплазия эндометрия 2. полип эндометрия 3. аденомиоз. Результаты исследования регационной активности эритроцитов свидетельствуют, что если у девочек с легкой и средней степенью анемии после гормональной терапии интенсивность агрегации эритроцитов повышается только на 3%, то у больных с тяжелой степенью анемии она возрастает в 1,2 раза по сравнению с показателями до лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковыми у здоровых. При этом величина показателя составляет 48±0,6% оптической плотности, достигая у больных с наиболее обильным и длительным кровотечением и трехкратными переливаниями крови 60-65% оптической плотности. Включение реополиглюкина, АТФ, свежезамороженой плазмы в комплекс лечебных меропреятий при ЮМК является патогенетически обоснованным, так как оказывает влияние как на реологические и коагуляционные свойства крови больных, так и на адаптационные возможности их организма. Если на фоне маточного кроаотечения развивается ДВС-синдром, необходимо вводить гепарин из расчета 100ЕД/кг в сутки и внутривенно свежезамороженную плазму до 1 л в сутки (в 2-3 приема). У больных с рецидивирующими кровотечениями при отсутствии эффекта от гормональной терапии показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки. Профилактика рецидивов После остановки кровотечения для регуляции менструальной функции девушкам, страдающим ЮМК, рекомендуется:
|