Осколки волшебного зеркала
|
Слушая известного офтальмолога-травматолога, руководителя отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца, доктора медицинских наук, профессора Розу ГУНДОРОВУ, невольно вспомнилось разбившееся зеркало тролля из андерсеновской сказки. Слишком уж неприятными стали подчас пересечения клинических вопросов с этическими. Тем не менее для Розы Александровны важнейшими остаются научные и практические проблемы обширного раздела глазных болезней - офтальмологической травматологии. Они, конечно, будут небезынтересны и читателям "МГ".
ВРЕМЯ ПЕТАРД И "ВОЗДУШЕК" Сначала об особенностях травмы глаза вообще. Почему между вмешательством при травме и операцией, например при катаракте, огромная разница? Да потому, что последнюю делают по определенной отработанной методике, это плановое вмешательство. Травма же глаза - это совершенно непредсказуемая ситуация, и даже специалисты нашего отдела не всегда знают, как в некоторых случаях восстановить зрение, спасти глаз. При травме, как правило, мы наблюдаем комплекс изменений. Проникающее ранение роговицы обычно сопровождается травмой хрусталика, катарактой, ранение стекловидного тела - кровоизлиянием в этом отделе, сетчатки - ее отслойкой. Все названное может возникнуть одновременно. К этому можно добавить, что травма глаза в целом сейчас более тяжелая, чем раньше, допустим 10 лет назад. В первую очередь это связано с криминализацией общества. Накануне сегодняшнего разговора к нам поступила пациентка, в которую выстрелили из газового пистолета, к тому же начиненного дробью. То есть не только воздействовал газ, но и попали инородные тела, часто разбивающие глаз вдребезги. А медицина не в силах угнаться за "успехами" изобретателей оружия. Вы, вероятно, знаете, что китайцы запретили продажу петард у себя в стране? Но наш огромный рынок закрывать никто не собирается. Число ожоговых "петардных" поражений увеличилось колоссально, а десять лет назад их просто не было. Не продавали свободно и пистолеты-"воздушки", которыми вооружены очень многие российские дети. Из-за этого работы у нас стало значительно больше. Как видите, офтальмолог-травматолог должен быть универсалом, знать и уметь практически все в глазных болезнях. Это особая, очень сложная специальность, в которую, признаюсь, я влюблена всю жизнь. Кстати, мне совершенно не нравится зарубежная тенденция, когда при травме глаза оперируют одновременно два хирурга, например один удаляет хрусталик, а другой - стекловидное тело. Думаю, что это недопустимо, особенно при свежей (до 10-20 часов) травме. Могут быть исключения, скажем, если подключается пластический хирург, но все-таки травматолог-офтальмолог должен все сделать сам - сразу и качественно. ВМЕСТО РЕКЛАМНОЙ ПАУЗЫ При всем огромном опыте нашего отдела и института в целом мы никогда не были вправе давать гарантии своим пациентам. Консультируя больного с тяжелым поражением глаз, я обычно говорю: "Возможна попытка такой-то операции без гарантий улучшения зрения и т. д.". Мы не обманываем пациента, он же все чаще выбирает какую-нибудь из многих офтальмологических частных клиник (по большому счету их вряд ли можно назвать клиниками, здесь более подходит народное "полуклиника"). Они-то дают гарантии направо и налево! Нет, я не против большинства наших коллег, работающих в медицинском бизнесе, многие из них - замечательные специалисты, я также могу только приветствовать то, что частные учреждения имеют несколько консультантов из ведущих государственных глазных клиник. Но что подразумевается под гарантиями для пациентов, звучащими по телевидению и радио, со страниц газет и журналов? Некоторые берутся за сложную патологию, в том числе травму, "до конца" не отпускают от себя больных, особенно с периферии. В погоне за деньгами они нередко получают печальные результаты. Наш отдел (только со мной работающий по травме глаза 45 лет) как последняя инстанция иногда уже не с силах спасти зрение пациентов, поверивших "гарантиям" фирм с 2-5-летним опытом. В противовес этому хочется сказать, что в соответствии с приказом директора Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца профессора Александра Южакова, больные, поступающие с травмой глаза, в течение месяца не платят ни копейки. Много лет назад знаменитый американский офтальмолог Кастровьехо зашел в нашу операционную, посмотрел, что мы делаем, и воскликнул: "Ну если вы такими инструментами так хорошо оперируете!.." Через некоторое время он прислал мне три "именных" скальпеля. Пока еще пациенты "идут на нас", на наши знания, наш опыт. Но мир меняется. Может быть, настанет время, когда больной предпочтет технику и внешний антураж, а не врача. Разумеется, лучше находиться в комфортабельных условиях, нежели лежать на койке в коридоре! ГДЕ ВЫ, ЛОКАТОРЫ? Подчас и диагностическим оборудованием частные учреждения оборудованы лучше, чем государственные. Мы благодарны им, когда они принимают наших пациентов, иногда даже бесплатно (в случае, если больной не может заплатить). И все-таки государство должно в большей мере помогать в приобретении современной аппаратуры для своих крупных клиник - не надо забывать, что она необходима и для исследовательских работ на кроликах! Да и наши перспективные ученые должны иметь в своем распоряжении технику, соответствующую их научному статусу. Но оставим этические и материальные моменты, перейдя непосредственно к научным и практическим. Перед операцией обязательным является использование методов диагностики в определенной последовательности: рентгенодиагностика, УЗИ, КТ-диагностика, электрофизиологические исследования (ЭФИ). Именно в настоящее время необходимо вернуться и сделать особый акцент на электронной локации инородного тела, забытый в последние годы, которая позволит хотя бы частично определить состав предмета, попавшего в глаз, его магнитные свойства. Разработка небольшого прибора (типа локатора Бермана) позволит использовать его в поликлинике, где нет рентгеновского аппарата, и при экстремальных ситуациях, катастрофах и на этапах эвакуации (Роза Александровна и ее коллеги являются членами Всесоюзного центра медицины катастроф "Защита" - А. Х.). К сожалению, только в нашем институте проводят уникальные иммунологические исследования. Они не только имеют ценность для того, чтобы определить, нужно удалить глаз или нет, но и играют важную для врача оправдательную роль при этом тяжелейшем предложении пациенту. Совершенствование иммунологического исследования связано с трудностями получения тесторов. Использование перед операцией всех методов диагностики инородного тела для оценки его химического состава, наличия в глазу, локализации, размеров, сопутствующих изменений в состоянии сетчатки - функции глаза является следующим этапом в успешном удалении инородного тела. Но, доверяя диагностическим методам, не следует забывать о тщательном сборе анамнеза и о клиническом мышлении. Сколько раз мы сталкивались с несоответствием какого-то исследования и реального топографического положения во время операции! Диагноз же ставили уже по походке: вошел пациент, а вы сразу видите, насколько и как у него сужено поле зрения... ВОСПОМИНАНИЯ О БОЛЬШОМ МАГНИТЕ Удаление инородных тел - задача очень трудная, связанная с большим риском, поэтому этим должен заниматься только врач, прошедший специальную подготовку. И здесь наш отдел может многое предложить для клинического использования. Взять хотя бы докторскую диссертацию Владимира Нероева - прекрасного хирурга, являющегося сейчас заместителем директора института. Она содержит примерно 25 патентов на новые методы и инструменты для удаления инородных тел! Жаль, что нет возможности использовать их или работы безвременно ушедшего из жизни доктора медицинских наук Александра Малаева в широкой практике... Когда-то у нас совместно с очень сильными физиками была выполнена интереснейшая работа. С помощью специально созданного аппарата мы намагничивали амагнитные (например, медные) инородные тела, нанося на их поверхность особый слой, а затем удаляли с помощью магнита. Прибор этот весил около тонны, перевезти его к нам не представлялось тогда возможным. Да и никто не предполагал, что начнут разваливаться серьезные научные институты, не мы же в этом виновны... Уже 10 лет, как эта перспективнейшая работа приостановлена. Я помню, как был разработан российский кератотом - на основе электробритвы. Он срезал тончайший слой роговицы. Прибор показали американцам, а через два года мы уже покупали его у них. Может, и с намагничиванием инородных тел произойдет то же самое? Впрочем, травматологией там заниматься не очень любят - это не "денежное" направление. СЧАСТЛИВОЕ СОЧЕТАНИЕ А мы продолжаем научные поиски. Впервые в России под руководством Екатерины Ченцовой проводится важнейшая работа со стволовыми клетками в плане регенерации сетчатки. Вместе с НИИ биологии развития им. Н.К. Кольцова РАМН идут исследования ишемических послеожоговых нарушений конъюнктивы, при которых роговица расплавляется. Уже есть серьезные результаты трансплантации специально выращенных клеток в область лимба. С этим же институтом мы разработали новые фармпрепараты для улучшения регенерации роговицы при травмах и ожогах. Они используются в широкой врачебной практике. Очень интересны эксперименты с оксидом азота в газовом потоке. Эта работа направлена на улучшение васкуляризации и эпителизации ран тканей глаза, ускорение репаративных процессов. Есть и другие разработки. Но все же я немного боюсь сверхтехнизации в хирургии. Наблюдая за молодыми сотрудниками, всегда видно, у кого преобладает "голова", а у кого "руки". И очень хорошо, когда и то, и другое с годами на фоне общего профессионального роста выравнивается. Вот тогда и современная техника работает так, как положено. Кто же против такого сочетания? По данным Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца, среди пациентов с наличием инородных тел при травме глаза преобладают мужчины (95,2%), подавляющее большинство из них трудоспособного возраста. Наибольшее количество травм получено в промышленном производстве - 48%, в сельскохозяйственном - 6,8%. Бытовых травм у взрослых - 20%, у детей - 10,7%. Следует особо выделить огнестрельную травму (взрыв гранаты, патрона, выстрел из ружья, пистолета) - 14,5%, большинство получили такую травму в мирное время. Чаще всего осколки поражали глаз через роговицу - 48%, склеральная зона травмировалась реже - 34%, корнеосклеральная - в 18%. Размеры инородных тел колебались от 0,5 мм до 4,5 мм и больше, преобладали амагнитные осколки. В большинстве случаев внутриглазные тела удалялись в течение одного месяца после травмы - 69,4%, в период от одного месяца до года - 22%, до 12 лет - 7,5%. Лишь 21% больных сразу после травмы обратились в институт за оказанием квалифицированной помощи. У 20,4% пациентов инородное тело не удалялось из-за труднодоступной локализации осколка. У 25,7% больных была произведена безуспешная попытка удаления инородного тела в различных клиниках, у 1,9% таких попыток было две. 7% пациентов обратились к врачу спустя длительное время после травмы. У 6% больных инородное тело не было диагностировано при первичном обращении по месту жительства_ Подготовил Альберт ХИСАМОВ, корр. "МГ". Фото Александра ХУДАСОВА. |