Уроки "Норд-Оста": медицинский аспект

Кровавая драма, разыгравшаяся 23-26 октября 2002 г. в московском театральном центре на Дубровке, унесла жизни многих...

То, что жертв на Дубровке было так много, связывают с применением неизвестного газа, отсутствием антидотов, неправильной сортировкой, транспортировкой, отсутствием догоспитального периода, доставкой большого числа пострадавших в ближайшие больницы.

Что происходило?

"В ходе операции по освобождению заложников в Москве применялся состав на основе производных фентанила", - признал министр здравоохранения РФ Ю. Шевченко.

Фентанил - сильнодействующий наркотик, он угнетающе действует на дыхательный центр. При передозировке может вызывать апноэ. 80% фентанила связывается с белками плазмы крови. Особое значение имеют состояние и функциональная способность печени (в группе риска пожилые люди, больные - страдающие диабетом, скрытыми формами этого заболевания, циррозом печени), состояние бодрствования или сна, неравномерность распределения в воздухе, концентрация газа и время пребывания пострадавшего в зоне его максимального скопления. (Здесь важно отметить, что во время сна потребление наркотического газа меньше, чем при бодрствовании.)

Побочными действиями фентанила являются спазм, ригидность мышц грудной клетки (затрудненность дыхания), конечностей, повышение или понижение АД, острое нарушение зрения (туман в глазах), тошнота, рвота, ларингоспазм, брадикардия, которые устраняются атропином.

Происходит нарушение ориентировки в пространстве и времени. Человек находится в состоянии прострации.

Фентанил широко применяется в медицинской практике в качестве аналгетика при хирургических вмешательствах, при шоке, инфаркте миокарда, стенокардии, тромбоэмболии легочной артерии.

Внезапный захват заложников в театральном центре вызвал острый массовый стресс, переходящий в хронический, длительностью более 57 часов.

Чрезмерное психическое раздражение и воздействие на симпатическую иннервацию привели к выбросу большого количества катехоламинов (адреналин, норадреналин). Последовал генерализованный спазм артериального дерева, возникли резкие нарушения в системе микро- и макроциркуляции, артериальное давление значительно выросло, увеличилась частота пульса и дыхания, нарушилась терморегуляция, повысилась температура, усилилось потоотделение, возник дефицит воды, произошли резкие негативные сдвиги - нарушения водно-электролитного обмена.

Известно, что если взять человека на операционный стол и продержать его без операции 2 часа, то после этого по биохимическим показателям крови его следует срочно направить на лечение в реанимационное отделение, иначе он не выживет.

Первично произошла симпатоадренергическая реакция, биологический смысл которой включает в себя централизацию кровообращения в системе органов, расположенных выше диафрагмы, и спазм сосудов в органах, расположенных ниже ее.

Сердце и головной мозг в критических ситуациях получают нормальные и даже большие объемы крови за счет дефицита кровоснабжения других внутренних органов, расположенных ниже уровня диафрагмы (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт и т.д.). Это целесообразная биологическая реакция организма.

Не случайно в реанимационных отделениях на первом месте всегда стоят инфузионно-трансфузионная терапия и обеспечение дыхания (воздуховод, интубация или трахеостомия).

Массовое скопление в замкнутом пространстве, острейший дефицит кислорода, постоянно нарастающая гиподинамия делали свое дело. Люди перегревались, начинали снимать с себя верхнюю одежду, разувались. По существу, они оказались в условиях горячего цеха, и, очевидно, мало кто из них знал азы борьбы с гиподинамией.

Позы заложников были вынужденными. Маленькая опорная площадка кресел, частота рядов не давали возможности изменить положение тела в пространстве, расслабиться и вытянуть ноги. Как ни крутись, уйти от постоянно нарастающего давления мягких тканей не удается. Масса тела постепенно давит на опору сиденья кресла с одной стороны, а с противоположной противодействует его опорная площадка. Нарушается транскапиллярный обмен мышечных волокон, происходит дискоидный некроз миофибрилл, начинается аутолиз, появляется внутренний отек мышц, плотные неподатливые фасциальные чехлы создают дополнительную постоянно нарастающую компрессию.

Возникает внутренняя "удавка" мышц. Ухудшается кровоснабжение, блокируются системы микроциркуляции за счет внутрисосудистого формирования микроагрегантов, миоглобина и глобул дезэмульгированного жира. Возможны элементы развития ДВС.

Постепенно и незаметно начал развиваться местный ишемический синдром, переходящий в позиционное сдавление мягких тканей ягодичных областей, задних поверхностей бедер, икроножных мышц. Возникает скрытая плазмопотеря в ткани.

Гипоксия, гипоксемия увеличивали нарушения на клеточном уровне, вызвали некротические процессы клеток, в будущем - предвестники полиорганной недостаточности.

В обычных условиях окислительно-восстановительный процесс происходит с доступом кислорода и без доступа (аэробный, анаэробный). При полном достатке кислорода образуется 36 молекул АТФ (аденозинтрифосфат) и две молекулы АТФ при анаэробном окислительном процессе. Для нормального функционирования клетки необходимо 38 молекул АТФ.

Острейший дефицит кислорода (минус 36 молекул АТФ) вызывает энергетическую внутриклеточную катастрофу с нарушением синтеза собственных протеинов, специфических функций клеток, нарушением работы калий-натриевого насоса, разрушением лизосомы и выходом кинетически агрессивных гидролаз, которые в клочья разносят погибающую клетку.

Гиперкалиемия, поступление миоглобина и продуктов аутолиза в кровь вызывают острые нарушения работы миокарда и почек. Постепенно развиваются полиорганная недостаточность, поражения клеточных структур сердца, печени, почек - некрозы кардиоцитов, гепатоцитов, нефроцитов...

Эти изменения на клеточном уровне всегда нужно учитывать, особенно при преждевременной выписке больных, иначе они снова будут возвращаться в стационар.

Постоянная угроза взрыва, расстрела, отсутствие приточной вентиляции, удушающее зловоние, исходящее из оркестровой ямы, которую террористы превратили в сортир, усугубляли состояние заложников. Все было брошено на то, чтобы сломать личность, превратить человека в зомби, быдло, не способное сопротивляться.

Когда "кошелек" пуст...

Можно предполагать, что определенная часть заложников умерла от сердечно-сосудистой недостаточности, нарушений водно-электролитного обмена, тромбоэмболий, местного ишемического гипертензионного синдрома, позиционного сдавления мягких тканей. Не исключено, что, некоторые страдали сахарным диабетом, в том числе скрытой формой, и концентрация газа у них оказалась запредельной.

Очень важным органом в таких критических ситуациях являются надпочечники, которые восседают над почками как биологический Бонапарт. Их мозговое вещество выделяет в кровь адреналин и норадреналин, а кора - 40 кортикостероидов, которые делятся на три группы: минералкортикостероиды (альдостерон, кортикостерон, дезоксикортикостерон), глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортизон, кортикостерон), половые гормоны (андроген, эстроген, прогестерон).

Эти гормоны обеспечивают нормальное артериальное давление, сердечный выброс, сосудистый тонус, ОЦК, ОЦП, нормальный уровень глюкозы в крови, энергетические потребности.

За период заточения в условиях острейшего массового стресса, переходящего в длительный многочасовой (57 часов) хронический, вероятно, происходили истощение коры и мозгового слоя надпочечников, их атрофия, полное запустевание. Возник дефицит адреналина, норадреналина и 40 кортикостероидов. Сложилась ситуация, когда биологических "денег" нет, платить за жизнь нечем, "кошелек" пуст (атрофия коры и мозгового вещества надпочечников). Клинически надпочечниковая недостаточность протекает исподволь. Ее проявления становятся хорошо заметными только при гибели 90% ткани надпочечников.

Острейший дефицит альдостерона приводил к снижению реабсорбции ионов натрия и секреции ионов калия в собирательных трубках и дистальных канальцах почек. Развивались гипонатриемия и гиперкалиемия.

Скорее всего, совокупность всех этих факторов приводила к летальным исходам.

На этом отягощенном фоне вынужденно был применен газ. Хотя и без газа было всего предостаточно...

Транспортировка, сортировка

Доставку пострадавших осуществляли машины "скорой помощи" и автобусы. Транспортировка в автобусах в положении сидя, полусидя, полулежа вызывает у некоторых негативное отношение. Однако, учитывая обстановку, можно сказать: "Не до жиру, быть бы живу". Важна скоростная доставка пострадавших в специализированные лечебные учреждения, хотя, безусловно, неплохо было бы иметь крытые автофургоны с полом, устланным паласом или матрасами, для транспортировки в положении лежа.

Что касается сортировки, она нужна не больному, а медицинской службе, чтобы оказать максимальную квалифицированную врачебную помощь.

Из-за сложившейся обстановки, догоспитальный период практически выпал. Пострадавшие доставлялись "валом" в ближайшие стационары. Естественно, всем вводили антидот. В одну только больницу № 13 привезли 350 человек! Мыслимо ли это? Даже если бы они попали в Институт хирургии им. А.В. Вишневского, МНИИ скорой помощи и в другие мощные лечебные центры, и то эти учреждения задохнулись бы. Ведь кроме оформления документации требовались врачебный осмотр, интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, измерение АД, РS, ЦВД, почасового диуреза, биохимии крови, газового состава крови, отслеживание водно-электролитного обмена, снятие ЭКГ, энцефалограмм, рентгенограмм и т.д.

Куда госпитализировать легко пораженных? Хватит ли производственных мощностей на всех? Как выписывать пострадавших, какими алгоритмами руководствоваться? Как поступить, чтобы выбранная тактическая схема привела к абсолютному решению стратегической задачи лечения? Вот краткий перечень вопросов, которые приходится решать врачам ежедневно в критических ситуациях.

Должны действовать профессионалы

Выводы напрашиваются следующие. В таких случаях необходимо заранее предусмотреть организацию и создание современного центра сортировки, транспортировки и догоспитального периода, куда бы входили только настоящие профессионалы.

При химических атаках необходимо организовать массовое быстрое введение антидотов, принудительную компрессорную подачу чистого свежего воздуха в помещения, а не надеяться на естественную вентиляцию. Эвакуация заложников, имеющих различные нарушения сознания (оглушение 1-й, 2-й, 3-й степени, кома 1-й, 2-й, 3-й степени), должна осуществляться хорошо обученным военизированным подразделением (медицинский спецназ) с применением современных носилок, в горизонтальном положении, с использованием роторасширителей, языкодержателей, английских булавок. Эвакуация из очага поражения на плечах бойцов головой и ногами вниз вполне допустима. Она обеспечивает повышение внутрибрюшного давления, воздействие на диафрагму, остаточный воздух легких выталкивает рвотные массы или запавший язык, вызывающий обтурационную асфиксию.

Всех пострадавших необходимо госпитализировать равномерно, исходя из мощностей, специализации, квалификации и наличия крупных реанимационных отделений в лечебных учреждениях.

Нельзя заполнять под "завязку" ближайшие больницы. Должен срабатывать четкий алгоритм автоматизированной системы госпитализации, а не клич "Всех везите в ближайшую больницу!" Независимо от тяжести состояния (легкая, средняя, тяжелая) пострадавших следует госпитализировать в палаты реанимационных отделений, палаты интенсивной терапии. Следует постоянно помнить о возможности развития острой надпочечниковой недостаточности.

Для дифференциальной диагностики острой надпочечниковой недостаточности необходимо использовать кортикотропиновый (АКТГ) тест (Paul L. Marino, 1998), который включает в себя быструю стимуляцию надпочечников адренокортикотропным гормоном. Определяют содержание кортизола в сыворотке крови, внутривенно вводят АКТГ в дозе 250 мкг, через час устанавливают уровень кортизола. Начальная концентрация кортизола в сыворотке крови более 220 мкг/л соответствует нормальной реакции на стресс. Если уровень кортизола ниже 220 мкг/л, имеет значение скорость изменения содержания кортизола после введения АКТГ. Повышение концентрации кортизола менее чем на 70 мкг/л за час после введения АКТГ - признак первичной недостаточности коры надпочечников.

Далее рекомендована терапия гидрокортизоном по 250 мг и в последующем по 100 мг каждые 6 часов до очередной пробы. При нормальном ответе коры надпочечников введение гидрокортизона прекращают. При надпочечниковой недостаточности продолжают терапию гидрокортизоном по 100 мг каждые 6 часов до выведения из стресса. Затем уменьшают дозу до 20-30 мг/сут. Эта дозировка соответствует суточному количеству кортизола, вырабатываемому корой надпочечника в обычных условиях.

Следует помнить об опасностях преждевременной выписки, в ближайшее время возможны незаметные проявления полиорганной недостаточности: нарушения мозгового кровообращения (геморрагический, ишемический, лакунарный инсульт, инфаркт миокарда), поражения легких, печени, почек, нервной системы, что повлечет повторную срочную госпитализацию.

Николай ШИПКОВ,

Евгений БОРИСОВ,

доценты кафедры травматологии РМАПО.