Виновник язвы
Helicobacter pylori в настоящее время считается общепризнанным патогеном, виновным в развитии таких заболеваний, как гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах мира, показали высокую распространенность инфекции Helicobacter pylori не только среди взрослого населения, но и среди детей. При определенных условиях микроб вызывает и злокачественные изменения слизистой оболочки. Доказано, что инфекция передается фекально-оральным и орально-оральным путем. По данным статистики, 70% населения России инфицированы этой бактерией, а в некоторых регионах страны, например в Сибири, цифра еще выше - 90%. Возбудитель до конца еще не изучен, поэтому заинтересованность в его исследовании постоянно растет.
О свойствах этого микроорганизма, его роли в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта, современных методах диагностики и лечения рассказывает руководитель отдела клинической и экспериментальной патологии ЦНИИ гастроэнтерологии профессор Игорь МОРОЗОВ.
- Инфекция эта непростая, а сам инфекционный агент уникален. Он живет в желудке, где выделяется соляная кислота, стараясь не очень сильно вредить человеку, то есть в своей биологической нише. Когда больной меняет образ жизни, скажем переходит на вегетарианское питание, то для бактерии резко изменяются условия существования, и она начинает мутировать, чтобы перестроить свой ферментативный статус, перейти на другой вид обеспечения жизнедеятельности. В результате такой мутации возникают штаммы, которые в ряде случаев становятся патогенны для данного человека. Присутствие хеликобактера обязательно оставляет след - и морфологический, и функциональный - в слизистой оболочке желудка, и в фундальном, и в антральном отделах. Главное свойство этой бактерии в том, что она обладает ферментативной активностью уреазы, с помощью которой расщепляет мочевину, окружая себя аммиачным облаком. Кислота необходима микробу для того, чтобы потом нейтрализовать вокруг себя это облако. Если нейтрализации не происходит, то наступает смерть бактерии, так называемый суицид. И поэтому она всегда ищет оптимальные условия обитания, приемлемые для себя, или сама способствует созданию таких условий.
- Каким образом?
- Хеликобактер, имеющий своеобразное строение - жгутиковый аппарат - начинает передвигаться в слое слизи с помощью этих жгутиков, туда, где кислоты побольше. И если мы начинаем лечить больного только ингибиторами секреции соляной кислоты, то бактерия передвигается из антрального отдела желудка в фундальный и вызывает там воспалительную реакцию. Естественно, гастрит у больного еще более усугубляется. Поэтому, если стоит задача справиться с этой инфекцией, скажем при язвенной болезни, когда нужно проводить эрадикацию, то действовать в такой ситуации следует решительно и смело, а не только снимать болевые симптомы у пациента за счет угнетения секреции соляной кислоты. Бактерия не очень иммуногенна, и у больного не образуется стойкий иммунитет. Если уничтожить один штамм, то есть провести эрадикацию, то через какое-то время (8-12 месяцев) пациент, не имеющий, по сути, иммунитета, может снова заразиться. Работы над созданием профилактических и лечебных вакцин ведутся, но ясных перспектив пока нет.
- Игорь Александрович, когда чаще всего происходит инфицирование хеликобактером?
- В детском возрасте, и в основном до 3 лет. Обычно дети получают инфекцию от матери, орально-оральным путем. Мать облизывает соску и дает ребенку. Но самый ранний детский возраст защищен, и вот почему. Если у матери имеется инфекция, то, соответственно, имеются и антитела. При грудном вскармливании эти антитела с молоком матери попадают ребенку, и он не заражается. Но как только прекращается молочное вскармливание или оно просто отсутствует, ребенок получает инфекцию. Симптоматика в большинстве случаев напоминает пищевую токсикоинфекцию. Если бактерии поступают в большом количестве, то у ребенка возникают диспептические явления - понос, рвота. Адекватного лечения ребенок не получает. Тем самым инфекцию переводят в хроническую форму. У взрослого человека инфицирование обычно происходит незаметно. Общий иммунологический статус взрослого более эффективен, чем у ребенка, и определен разными инфекционными агентами, которые формируют его резистентность.
Одно время, когда мы только начали изучать проблему хеликобактериоза, возникла эйфория: раз язвенная болезнь желудка и гастрит имеют исключительно инфекционную природу, то становилось понятным, как их лечить.
- Эйфория прошла?
- Прошла. Появилось много вопросов. Например, почему у некоторых больных бактерии есть, а заболевание не возникает? Ведь из общей массы людей, имеющих инфекцию H.pylori, хронический гастрит бывает только у 10%. Из этих 10% с хроническим гастритом тоже лишь 10% могут получить язвенную болезнь. На раннем этапе развития заболевания хеликобактер стимулирует выработку воспалительных цитокинов, инфильтрацию слизистой оболочки желудка нейтрофилами, лимфоцитами. Затем избыточное количество соляной кислоты начинает попадать в пилорический канал и начальные участки двенадцатиперстной кишки, что приводит к трансформации эпителия. Происходит его метаплазия: появляется желудочный эпителий в несвойственном для него месте. На нем и только на нем может жить и адгезироваться H.pylori, вызывая воспаление в двенадцатиперстной кишке - основу возникновения язвенной болезни в этом отделе. Поэтому ключевым моментом в борьбе с инфекцией является точная и надежная диагностика самого инфекта и состояния слизистой оболочки.
- В чем она заключается?
- В международных и российских рекомендациях по диагностике и лечению инфекции Н.pylori говорится о том, что диагностику необходимо проводить всеми доступными способами, включающими в себя не менее трех методов, причем диагноз ставится уже по совпадающим двум из них, если, конечно, методы достаточно надежны. Они разные - как простые, так и дорогостоящие, доступные небольшому количеству лечебных учреждений. Самые простые и распространенные - это методы детекции, определения наличия аммиака в желудке или уреазной активности бактерий, так называемые уреазные тесты. Или, скажем, иммунологические тесты, когда по капле крови определяется наличие антител к хеликобактеру. Более сложные иммунологические тесты определяют антигены инфекта.
В последнее время наблюдается тенденция перехода к неинвазивным методам диагностики, без взятия биопсийного материала, такое практикуется прежде всего на Западе. В этой связи надо сказать о С13-дыхательном тесте. Берут мочевину, меченую стабильным изотопом углерода, и дают выпить больному. По истечении некоторого времени, когда хеликобактер в желудке начинает разлагать мочевину, меченый углерод всасывается, попадает в кровь, затем начинает выделяться легкими вместе с обычным СО2. С помощью специальных приборов вычисляется соотношение между стабильным изотопом С13 и обычным углеродом, на основании чего можно диагностировать инфекцию. Хороший метод, хорошие приборы, но одна сложность - он дорогостоящий. Была попытка разработать лазерную детекцию, но пока это не привело к промышленному выпуску. Сейчас наиболее распространены инфракрасные спектрометры, для проведения того же С13-дыхательного теста. Но опять проблема: если поставить диагностику на платную основу - она окажется недоступной для социально незащищенных групп населения.
Существуют и другие методы неинвазивной диагностики, достаточно надежные, которые основаны на обнаружении антигена хеликобактера в фекалиях больного. Такие методы для населения вполне доступны. Одно время Педиатрическая европейская группа по изучению инфекции H.pylori пыталась запретить обследование желудочно-кишечного тракта у детей с помощью эндоскопии. Но, считаю, это было бы неправильным. Без изучения биопсийного материала сложно сказать, в каком состоянии желудок у больного на данный момент. Нужно иметь информацию не только о наличии хеликобактера, но и о структурном изменении органов, о том, на каком этапе находится развитие заболевания. Не появились ли у пациента элементы метаплазии или дисплазии, не пошла ли болезнь в сторону рака? Поэтому начинать надо все-таки с инвазивной диагностики и эндоскопии, которая является ведущей для постановки диагноза.
Мы, например, в последние три года широко проводим цитологическую диагностику, когда взятый у больного биопсийный материал раздавливается на предметном стекле, окрашивается по Граму и исследуется под микроскопом. Если существует инфекция, то она обязательно обнаружится в слое слизи - основной среде обитания микроба, расположенной на поверхности слизистой оболочки желудка. Благодаря такой диагностике в поле зрения попадают тысячи бактерий.
- Скажите, пожалуйста, несколько слов о проблеме кокковых форм.
- Если было проведено неадекватное лечение, H.pylori чаще всего временно превращается в кокковую форму. Она более устойчива к медикаментозным воздействиям, но обладает меньшей уреазной активностью. В этом случае определение эффективности эрадикации может дать ложноотрицательный результат. И если кокковые формы обнаружены в желудке больного, то сразу назначать лечение бессмысленно. Надо отменить препараты на то время, когда кокковые формы превратятся в бациллярные. Только тогда можно провести полноценную эрадикацию, когда хеликобактер становится восприимчивым к действию противомикробных средств.
- Каким должно быть лечение?
- Нередко случается, что разрозненно назначенные препараты приводят к тому, что мы создаем такой резистентный штамм, который потом не воспринимает ни одно лекарственное средство, и с инфекцией справиться невозможно. Существуют и международные, и российские рекомендации по технологии проведения эрадикации. Есть определенные виды патологий, при которых она крайне необходима, например язвенная болезнь. Рекомендуется начинать с тройной терапии, если же она не сработала, то через определенный период времени следует использовать терапию по четырехкомпонентной схеме. В стандартных схемах часто применяется метранидазол. На Западе устойчивых к метранидазолу штаммов хеликобактера пока не очень много, но скоро у них возникнет та же ситуация, что и у нас. В России количество штаммов, резистентных к метранидазолу, перешло критический уровень в 40%, сейчас это уже все 55%, если не больше. Подобная ситуация связана с тем, что мы на ранних этапах разработки методов лечения язвенной болезни использовали метранидазол в качестве монотерапии. А ведь препарат применялся и для лечения других инфекций. Поскольку хеликобактер передается от человека к человеку, то эти штаммы, резистентные к метранидазолу, достаточно широко распространены.
- К применению лекарственных препаратов должны быть какие-то особые подходы?
- Надо уважать международные стандарты, конечно, но не бездумно. Тетрациклин, например, ненадежный препарат, хотя и кислотоустойчивый. За 20 лет хеликобактерной эры не создано ни одного специфического лекарства, для полного уничтожения инфекции. Кто этим будет заниматься? Фармацевтические фирмы рекомендуют нам кларитромицин, который разрабатывался прежде всего для лечения пневмонии. Если вводить внутривенно это средство, то его наибольшая концентрация возникает в тканях легких, в желудке она будет в несколько раз меньше. А ведь вводимые лекарства прежде всего должны воздействовать на бактерию, которая находится в слое слизи желудка. Нужны специфические лекарственные препараты, скорее всего химической природы, к которым не будет возникать резистентности. В качестве примера можно привести коллоидный субцитрат висмута, нитрофураны (фуразолидон, фурадонин), которые просто убивают бактерии, обладая бактерицидным действием, к тому же они кислотоустойчивы.
Кроме того, более эффективным является использование жидких форм лекарств, которые активно проникают в слой слизи желудка. Мы попробовали по аналогии с С13-дыхательным тестом использовать в качестве растворителя измельченных таблеток апельсиновый сок. Он хорош тем, что содержит в себе лимонную кислоту, которая замедляет эвакуацию жидкости из желудка.
На наш взгляд, нужно прекратить использование метранидазола лет на пять, чтобы восстановить восприимчивость штаммов хеликобактера. Потом постепенно можно было бы вновь вернуться к его применению, потому что препарат-то хороший. Мы сами испортили ситуацию, вырастив резистентные штаммы.
Очень важно, что H.pylori определяет только начало болезни, дает "запуск" патологического процесса. Как он пойдет дальше? Возникнет ли гастрит, переходящий в язву, или не возникнет? Будет ли рак или нет? Ведь все это определяется не самой бактерией, а фенотипическими и генотипическими свойствами макроорганизма, то есть самого человека. Мы еще очень многое не знаем... Порой слышим упреки в свой адрес: что вы, мол, уперлись в этот хеликобактер? А в результате того, что мы оказались такие упертые, стала более понятна ситуация: если Н.рylori присутствует, то обязательно возникает патология у определенного процента людей, и достаточно тяжелая, с которой надо бороться, проводить эрадикацию. Только тогда, когда мы поймем, какие свойства макроорганизма определяют направления развития патологии, у нас возникнут основания для проведения необходимых профилактических воздействий на пациента.
- Что можно сказать о профилактике хеликобактериоза?
- Она должна заключаться прежде всего в повышении уровня жизни населения, медицинской и санитарной культуры. Эпидемиологические исследования, проведенные за рубежом, свидетельствуют о том, что в развитых странах Европы число инфицированных Н.рylori составляет 15-20%, а в некоторых странах Азии и Африки - 90%. Существует прямая зависимость инфицированности населения от общего уровня развития страны, соблюдения социально-гигиенических норм.
Беседу вела Татьяна КУЗИВ, корр. "МГ".