Клинические данные у больных миастенией
Стоногин В. Д.

Вторая кафедра клинической хирургии (зав. кафедрой член-корреспондент АМН профессор А. С. Ермолов)

 Российской Медицинской Академии Последипломного образования (ректор - член-корреспондент АМН профессор Мошетова Л.К.)

Всего в клинике за период с 1968 года по 2001г. включительно было оперировано 805 больных миастенией. (Таблица n1).

Таблица 1 Распределение больных миастенией, оперированных в клинике в период  1868-2001гг. по полу и возрасту.

Как следует из таблицы NI, миастенией чаще болеют молодые лю­ди. Так 19% больных (153) это были пациенты до 20 летнего возраста. Пациенты до 30 лет составляли 55,2%. А 67,74% от  805 -  это люди до 40 лет (622).

Из 805 больных 224 были мужчины (27,8%), а 581 (72,1%) - женщины. Во всех возрастных группах преобладают женщины, за исключением группы старше 50 лет, где преобладали мужчи­ны. Лиц старше 60 лет было оперировано всего 16 человек, (1,76%). В этом отношении наши данные совпадают с данными других авторов (Гаджиев С.А. с соавт., Кузин М.И. с соавт., Скрипниченко Д.Ф. и др.).

Самому молодому нашему пациенту было 13 лет, самому пожилому оперированному было  65. Среди оперированных старше 65  лет у нас не было больных. Да, вероятно, больных в таком возрасте не стоит оперировать из-за слишком большого риска. Больным старше 65 лет более целесообразно назначить лучевое лечение и лекарственное. Но подход должен быть индивидуальным.

По длительности заболевания наши больные распределялись сле­дующим образом. До 1 года болели 183 больных, 2 года - 274, 3 года-204, 4 года - 54, 5 лет и более - 90 больных.

Мы обратили внимание на то, что вначале нашей работы, т.е. в 60-70 годах больные поступали с длительностью заболевания более 3 лет. В последние годы с такими длительными сроками заболевания стало поступать меньше. Видимо сказывается влияние более активного ведения больных врачами, стали более широко оперировать их и, естественно, публикация в печати о клинике, диагностике и лече­нии этого заболевания.

Что касается клинических форм миастении у оперированных нами больных, то надо сказать, что преобладающей (90%)была генерализованная миастения, у остальных больных была или скелетно-мышечная или глоточно-лицевая. Больных с локальными формами (глазная), мы не оперировали. По тяжести среди оперированных преимущественно были больные средней тяжести. Но надо учесть, что для операции к нам поступали больные преимущественно (бо­лее 95%) из миастенического центра, где в большинстве своем удавалось вывести из тяжелого состояния и переводили больного для операции в состоянии хорошей лекарственной компенсации (медикаментозной компенсации). И все-таки около 10% среди оперированных были больные в тяжелом, а иногда и в критическом состоянии.

Пример. Больная Т., 31 года, поступила в клинику 13.XI.2000 в тяжелом состоянии с диагнозом миастения, тяжелая. Больна миасте­нией 2 года. Диагноз установлен I год тому назад в миастеническом центре, находилась под наблюдением миастенического центра. Постоянно больная проживает в г. Орле. В августе месяце 2000г. в связи с ухудшением состояния – (миастенический криз), по месту жительства (г. Орел, Областная больница) наложена трахеостома, проводилась искусственная вентиляция легких через трахеостому. Питание осуществлялось через постоянный зонд в желудке. В связи с неэффективностью проводимого лечения переведена в г. Москву в ЦКБ МПС РФ. При поступлении диагноз подтвержден. Больная в тяжелом состоянии. Сила мышц рук значительно снижена - 2 балла. Дыхание самостоятельное через трахеостому. Глотать самостоятельно не может. Питание осуществляется через постоянный зонд. Гиперсаливация. Ги­персекреция трахеобронхиального дерева. Пролежни от зонда в пищево­де. Пролежни от трахеостомической трубки в трахее. В течение неде­ли больной проводилось интенсивное лечение, включающее гормональ­ные препараты, антихолинэстеразные препараты, антибиотики, октагам и другие препараты. Несмотря на проводимое интенсивное лечение, состояние больной нисколько не улучшилось. Консилиумом  решено в связи с неэффективностью проводимой лекарственной терапией, а также в связи с тем, что миастения у больной связана с опухолью вилочковой железы с подозрением на злокачественную, несмотря на тяжесть состояния больной, предпринять по жизненным показаниям оперативное вмешательство. 20.XI.2000 операция, трансстернальным доступом тимомтимэктомия. Удалена увеличенная в размерах правая доля вилочковой железы (32 грамма) и левая доля с опухолью в нижнем полюсе доли в диаметре около 6 см (вес 44 грамма). При гистологичес­ком исследовании (А.М. Чарный) получен ответ: в исследованном матери­але картина выраженной гиперплазии вилочковой железы и опухоль, имеющая строение тимомы с медуллярно-клеточной дифференцировкой (солидная тимома). Послеоперационный период у больной протекал тяжело, наблюдался гнойный трахеобронхит, гиперсаливация, двухсторонняя пневмония. Проводилось интенсивное лечение, включающее по­мимо всего прочего систематические санационные бронхоскопии по нес­колько раз в день и ночью. Зондовое питание осуществлялось через зонд Пэнроуса, гормональная терапия, антихолинэстеразная терапия, противовоспалительная. Постепенно состояние больной улучшилось, уменьшилась гиперсаливация, больная стала глотать самостоятельно. Зонд из желудка удален через 2 недели после операции, трахеостомическая канюля удалена через 3 недели после операции. 22.XII.2002 в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное наблюдение у невропатолога по месту жительства. При выписке больная получает преднизолон 80 мг через день, 40 мг через день, калимин и по I таб. 4 раза в день, хлористый калий по 1,0 3 раза в день, верошпирон по I таб. 2 раза в день, ретаболил I мл I раз в 5 дней. Эту дозировку препаратов рекомендовало сохранить на бли­жайшие 3-4 недели, а затем дозу принимаемых препаратов постепен­но, в зависимости от общего состояния больной, уменьшать.

В связи с тем, что у больной удалена тимома злокачественная, больная направлена к онкологу для проведения курса лучевого и химиотерапевтического лечения. Выздоровление. История болезни этой больной является ярким примером того, как трудно бывает неспециалистам вести этих больных. В областной больнице г. Орла грамотно справились в период, когда у больной был миастенический криз, они спасли больную, наложив ей трахеостому и переведя на ИВЛ. А далее, конечно следует считать ошибкой, что больную в течение 3 месяцев держали в неспециализированном отделении со злокачественной опухолью вилочковой железы. Её надо было значительно раньше или оперировать на месте или перевести туда, где это сделают квалифицированно.

Миастения - тяжелое заболевание, основной особенностью которого является слабость и патологическая, быстрая утомляемость мышц. Эта болезнь впервые была описана в 1877г. Вильксом и в 1893 Гольдмин, долгое время считалась очень редким заболеванием. В настоящее время, хотя и нет точ­ной статистики, но заболевание не может быть отнесено к редко встречающимся. Заболеваемость по данным различных авторов колеблется от одного на 50 000 жителей, до I на 1600 жителей. Если учесть недостаточную осведомленность практических врачей об этой патологии, вследствие чего у большого количества больных диагноз остается не установленным, то станет ясным, что об истинной часто­те заболевания можно говорить только условно. Заболевание не имеет никакого специфического географического распределения и встречается в различных частях света, на различных материках независимо от климатических условий и этнографического фактора.

Заболевание встречается, начиная от первого года жизни и до глу­бокой старости. Среди наших больных была одна пациентка 4 лет. По­сле обследования для дальнейшего лечения она была переведена в дет­скую клинику. По литературным данным заболевание в детском возрас­те составляет около 10%.

Нередко заболевание начинается постепенно. После появления пер­вых признаков следует длительный бессимптомный промежуток, а за тем уже начинается выраженная картина заболевания.

Однако чаще всё-таки заболевание начинается остро, больные мо­гут указать день и час, когда началось заболевание. Нередко указы­вают и то, что предшествовало заболеванию. Однако указать на предполагаемую, причину заболевания могут только половина заболевших, другая половина не может связать заболевание с какими-либо жизненными неурядицами. До 20% больных миастенией указывают, что заболеванию миастенией предшествовала инфекция (грипп, ангина, пневмония, желудочно-кишечные инфекции), в ряде наблюдений миастения начала проявляться во время беременности, сразу после родов, во время кормления грудью или с началом менструального цикла.

Мы наблюдали больных, у которых миастения развилась после черепно-мозговой травмы, после травмы, сопровождаемой множественными переломами костей конечностей, после стрессовых ситуаций.

Больной 3. 60 лет страдал дисфункцией кишечника, запорами. Во время выполнения очистительной клизмы у больного наступил раз­рыв стенки ободочной кишки (клизма ставилась путем подключения больного к водопроводной сети). Наступил каловый перитонит. Операция по поводу калового перитонита закончилась выведением петлевой колостомы. Когда больной вышел из наркоза и узнал о наличии теперь у него петлевой колостомы, у него тотчас развился тяжелый миастенический криз. В последующем больной был переведен в нашу больни­цу для операции по восстановлению непрерывности кишки, закрытии колостомы и операции по поводу миастении. Здесь для больного операция колостомии явилась стрессовым фактором для развития миастении, предрасполагающим фактором.  Надо сказать, что и большинство из перечисленных факторов для развития миастении были не этиологичес­кими (кроме разве черепно-мозговой травмы), а как предрасполагающие к развитию миастении.

Среди других симптомов первыми признаками чаще всего являются глазодвигательные нарушения - птоз, двоение в глазах, далее следу­ют слабость мышц конечностей, затем нарушения речи, только потом появляются все остальные симптомы. Глазодвигательные нарушения иног­да длительное время остаются единственными признаками миастении, и заболевание расценивается как наружная офтальмоплегия не миастенической природы, а истинный диагноз ставился только тогда, когда появлялись другие миастенические признаки. Мы наблюдали нескольких больных, у которых единственным признаком заболевания был птоз, для ликвидации которого больным в других больницах операцию подшивания верхнего века.

Аналогичная ситуация может складываться и в тех случаях, когда заболевание начинается с единственного симптома - слабости мышц конечностей, иногда и туловища. Картина очень напоминает миопатию, и только через много лет присоединяются другие симптомы, позволяющие клинически заподозрить миастению.

У большинства наших больных от появления первых симптомов заболева­ния до формирования развернутой картины миастении проходило от 1 до 2 лет (70 % больных). У остальных этот период был более длительным, 5 и более лет.

Клиническая характеристика миастении, по нашему опыту и по литературным данным, представляется строго очерченной. Симптоматология миастении характеризуется, прежде всего, основной особенностью - патологической утомляемостью, истощаемостью двигательной систе­мы, а также рецепторных систем. Необычная, очень быстрая утомляемость возникает при повторных движениях или длительных сок­ращениях мышц, она выявляется при динамометрии или эргометрии при повторных раздражениях мышц фарадическим током. Такая же патологически быстрая истощаемость функции возникает при повторных чувствительных, вкусовых, слуховых раздражениях, при напряжении зрения (Л.В. Догель). Однако в клинической картине миастении доминирует все же патологическая утомляемость мышц, что и определи­ло название заболевания - миастения. В патологический процесс вовлекаются, прежде всего, поперечнополосатые мышцы различной локали­зации (краниального отдела, шеи, туловища, конечностей).

Почти во всех случаях обнаруживаются нарушения, связанные с поражением наружных мышц глаза. Чаще всего встречается птоз (90%), двухсторонний у 80%. Почти всегда асимметричный. Для миастении является характерным асимметричное поражение мышц. Для птоза миастенического происхождения характерным является усиление его к вечеру или усиление птоза при физической нагрузке, например на мышцы рук. Из глазных симптомов помимо птоза для миастении характерным является диплопия, двоение, наблюдаемая у 70% обследованных. Этот симптом обусловлен недостаточностью одной или нескольких наружных мышц глаз. У некоторых больных (4%) миастенией наблюда­ется экзофтальм. Но этот симптом более вероятно связан не с самой миастенией, а с сопутствующим тиреотоксикозом.

Следующим по частоте симптомом поражения краниального отдела яв­ляется слабость и утомляемость мимических мышц, которые были выражены почти у всех наших больных (96%). Обычно поражаются в той или иной степени все мышцы лица, но наиболее часто страдают круговые мышцы глаз. Больной не может плотно зажмурить глаза. Призна­ком поражения круговой мышцы глаза является редкое мигание.

Нижняя часть лицевой мускулатуры страдает в меньшей степени и не совсем равномерно: больше всего нарушается функция круговой мышцы рта и мышцы, поднимающей верхнюю губу. В связи с этим больной не может вытянуть губы "в трубочку", произнести некоторые губные буквы, не может свистеть. Улыбка становится неестественной, выст­раданной, "сардонической", лицо маскообразным, нарушается речь, жидкая пища вытекает изо рта. Эти нарушения симметричны, асимметричность поражения, сглаженность носогубной складки с одной стороны заставляют думать о сопутствующей патологии центральной нервной системы.  Симптомы нарушения жевательной мускулатуры наблюдаются у большинства больных (80%). Степень выраженности этих нарушений различна: легкая степень, которая проявляется слабостью, но не препятствует приему пищи (у каждого третьего больного) и тяжелая, когда наблюдается слабость не только при жевании, при приеме пищи, но когда слабость проявляется и вне приема пищи, из-за чего у больного отвисает челюсть, из-за чего они вынуждены все время поддерживать нижнюю челюсть рукой (20%).

У больных, страдающих миастенией, нередко наблюдается так называ­емый бульбарный паралич, его ещё называют "бульбарный паралич без анатомических изменений", "астенический бульбарный паралич". Этот синдром выражается в расстройствах глотания, речи, а иногда и дыхания и затруднения движения языком. Значение бульбарного синдрома при миастении очень велико не только в связи с его большой частотой, но главное из-за его тяжести, ухудшающей прогноз и усложняющей послеоперационное течение после операции тимэктомии.

Нарушение глотания при миастении в той или иной степени выраженности наблюдается более чем у 90% больных миастенией. Примерно в 10% наблюдаемых нами больных они были настолько выражены, что вне действия прозерина глотание было совершенно невозможно. В отдельных случая и инъекции прозерина оказывали недостаточный эффект, и возникала необходимость питания больного через зонд. Как правило, сначала было затруднение глотания твердой пищи, затем и жидкую пищу боль­ной не мог проглотить, наблюдались явления поперхивания и как результат - аспирационные осложнения. Нарушение глотания при миастении является плохим прогностическим признаком и предвещает ухудшение и прогрессирование заболевания. Как показали рентгенологические исследования, расстройства глотания при миастении связаны не только с нарушением функции мышц глотки, но и с нарушением функции гладкой мускулатуры пищевода.

Нарушения речи при миастении выражается в дизартрии, гнуса­вости, афонии. Эти нарушения обусловлены как за счет нарушения движений языка, так и за счет ограничения движения губ. Гнусавость обусловлена слабостью мышц мягкого неба. Слабость мышц глотки, гортани и надгортанника нередко приводит к нарушению дыхания так называемого бульбарного типа, возникающего в связи с западением языка и надгортанника. К первичным нарушениям дыхания в этих случаях постепенно присоединяется обтурация дыхательных путей слюной, глоточно-трахеальным секретом, который аспирируется и не может быть эвакуирован. И если не будет произведена санационная бронхоскопия, у такого рода больных дело заканчивает­ся пневмонией. Нарушения движений языка вызывает не только дизартрию, но и затруднение приема пищи. Из-за быстрой утомляемости мышц языка повторные высовывания языка больному удаются все труднее и труднее. У некоторых больных наблюдается почти полная неподвижность языка. Наблюдаются также атрофии мышц языка.

Те или иные нарушения функции скелетных мышц нами наблюдались почти у всех больных. Исключения лишь составили легкие формы локальной ми­астении (глазной).

В большинстве случаев поражаются мышцы верхних конечностей (90%). Мышечная слабость обнаруживается и в проксимальных и в дистальных отделах рук, и только у 5% нарушения ограничиваются проксимальными отделами. На нижних конечностях отмечено преимущественное пора­жение проксимальных отделов мышечных групп (90%), а отсюда походка миастеника, переваливающаяся "утиная". При нарушении силы дистальной группы мышц нижних конечностей отмечено, что снижена только сила, а объём движений сохраняется полный.

Нередко нарушается сила мышц шеи (до 80%) и туловища (70%). При поражении задних мышц шеи у больного голова сваливается на грудь, а чтобы этого не происходило, больной вынужден все время поддерживать голову рукой. При поражении передних групп мышц шеи - больной не может оторвать голову от подушки. Больные с распространенной мышеч­ной слабостью конечностей и туловища вне действия прозерина не могут ни стоять, ни ходить. Некоторые больные по несколько лет не вставали с постели. К счастью в настоящее время такие боль­ные стали встречаться все реже и реже, в прежние годы они составля­ли довольно большой удельный вес.

При тяжелом и генерализованном поражении скелетных групп мышц в процесс могут вовлекаться и межреберные мышцы и диафрагма, что осо­бенно при сочетании с бульбарными нарушениями приводит к нарушению дыхания. Нарушения дыхания в той или иной степени наблюдаются у 70% обследованных больных, причем у 18% они носят тяжелый, угрожавший жизни характер. Причиной смерти больных миастенией и при лекарственной терапии и после операции являются нарушения функции мышц, участвующих в акте  дыхания и как результат - легочные осложнения. Из числа умерших в послеоперационном периоде после операции тимэктомии 11 больных у 10 на вскрытии была обнаружена двусторонняя пневмония как причина смерти больного.

Что касается механизма смерти от нарушений дыхательной функции, то он вероятно очень сложен. Многими авторами придается ведущее значение бульбарному синдрому в сочетании со слабостью дыхательных мышц, другими придается ведущее значение слабости и патологической утомляемости дыхательных мышц - межреберных и диафрагмы. Вероятно, основную роль в патогенезе расстройств дыхания при миастении иг­рает слабость скелетных мышц, а нарушение функций бульбарных мышц - что обычно наблюдается при генерализованной форме миастении, ухуд­шает процесс в связи с присоединением аспирации и явлений обтурации дыхательных путей. Функция диафрагмы нарушается очень рано, даже когда ещё нет клинических проявлений нарушения дыхания, у ряда больных можно обнаружить рентгенологически высокое стояние ку­полов диафрагмы, заметное уменьшение экскурсий диафрагмы. Ранними признаками нарушения дыхания являются затруднения откашливания мокроты, поверхностное дыхание, слабый голос и другие. В других случаях у больных могут внезапно возникнуть признаки тяжелой дыхательной недостаточности, требующие экстренных мер (интубация трахеи, перевод на ИВЛ, трахеостомия и т.д.).

Важным симптомом миастении является истощение физической нагруз­кой мышц на другие мышцы, не участвующие в данном движении. Этот синдром описан Валькер в 1934 г. Например нарастание бульбарных симптомов при утомлении мышц конечностей. Или усиление птоза по­сле нагрузки на мышцы верхней конечности. Этот феномен наблюдается примерно у трети больных миастенией. Природа его пока не ясна. Ва­лькер объясняла его тем, что работающая мышца больного миастенией выделяет какой-то гуморальный фактор курареподобного типа. При на­ложении жгута на работающую конечность, феномен не наступал.

Основные симптомы миастении слабость и мышечная утомляемость, как правило, не сопровождаются мышечными атрофиями. А если у определен­ного количества больных и наблюдается атрофия мышц, она отличается тем, что в большинстве случаев это легкие степени атрофии мышц, пораженных миастеническим процессом в противоположность атрофиям, наблюдаемым у больных с истинной миопатией, когда наблюдаются выра­женные атрофии в проксимальных отделах верхних и нижних конечнос­тей с постоянной, не снимаемой прозерином мышечной слабостью.

Для миастении характерно также снижение мышечного тонуса мышц, пораженных процессом, а также патологическая истощаемость сухожильных рефлексов при повторных исследованиях.

В настоящее время на миастению ученые смотрят не только как на бо­лезнь с нарушением нервно-мышечной передачи. При миастении в боль­шом проценте случаев наблюдаются нарушения рецепторных систем. Так отмечаются нарушения вкуса, зрения, слуха обычно в виде истощаемости соответствующей функции при длительной нагрузке. Истощае­мость болевой чувствительности. Иногда у больных наблюдается истощае­мость слуха, в связи с чем они не могут длительное время слушать радио. После некоторого отдыха слух восстанавливается. Аналоги­чная картина наблюдается и со зрительным анализатором, вкусовым, восприятием боли и т.д. Некоторые авторы при миастении наблюдали эпилептические припадки. Психические нарушения нами наблюдались у 5 больных. Нарушения сердечной деятельности при миастении наб­людаются нередко. Степень этих нарушения - от легких, преходящих до тяжелых приступов нарушения сердечной деятельности с внезапной остановкой сердца и летальным исходом. В легкой степени нарушения сердечной деятельности проявляются тахикардией, аритмией, неприятными ощущениями в области сердца, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке. Особенностью нарушений сердечной деятельности при миастении является их нестойкость, уси­ление при физической нагрузке, при миастеническом истощении. Они могут быть купированы инъекциями прозерина, тогда как обычная седативная или кардиотоническая терапия оказываются неэффективными. Те или иные отклонения электрокардиограммы от нормы отмечены более чем у половины наблюдаемых нами больных.

Обычно это были или диффузные изменения миокарда или электролитные нарушения, которые находят специалисты с отображением их на элект­рокардиограмме, признаки нарушения проведения по пучку Гиса. Клинически нарушения сердечной деятельности отмечаются у трети наблюдаемых больных (В.С. Лобзин).  При миастении нередко наблюдается стойкая гипотония, у 46% больных. Повышение артериального  давления наб­людается редко, примерно у 5% больных миастенией, как правило, повы­шение артериального давления связано не с миастенией как таковой, а с гипертонической болезнью как с сопутствующим заболеванием.

При миастении нередко наблюдается нарушение функции желудоч­но-кишечного тракта в виде пареза кишечника, запоров. Назначение антихолинэстеразных препаратов, как правило, снимает все эти нарушения. Нарушения функции тазовых органов у больных миастенией в виде не­держания мочи и кала наблюдаются, но очень редко. Из лабораторных исследований при миастении отмечаются: отклоне­ния от нормы сахарной кривой, которая бывает в виде двугорбой или трехгорбой, что может указывать на нарушения углеводного обмена, изменения белковых фракций крови в виде гамма - и альфа-2-гиперглобулинемии, снижение внутриклеточного калия и повышение содержания натрия в крови, а также тенденцию к снижению электролитов в плазме крови на высоте действия антихолинэстеразных препаратов.

Под влиянием самых разнообразных причин миастенические симптомы могут периодически, внезапно, пароксизмально резко уси­ливаться, перерастая в картину тяжелых миастенических кризов с глубоким угнетением или даже выключением жизненно важных функций - дыхания и сердечной деятельности.

Различают легкие миастенические кризы и тяжелые. При легком кризе проявляются в неполном выключении жизненно важ­ные функции, они протекают без потери сознания и могут быть ликвидированы введением антихолинэстеразных и гормональных препаратов. Более энергичных мер при них и не  требуется.

Тяжелые миастенические кризы выражаются резким нарушением дыхания, вплоть до его остановки, явлениями гипоксии, сердечно-сосудистой недостаточности и потери сознания. Такие кризы не всегда удается купировать инъекциями прозерина, преднизолона. Чаще всего при них требуется интубация, перевод больного на ИВЛ. Факторами, провоцирующими миастенический криз, могут быть самые разные: простудные заболевания, приход месячных, различные инфекции, уменьшение дозы принимаемых антихолинэстеразных препаратов, физические нагрузки, волнение, рентгенотерапия, введение газа в средостение для пневмомедиастинотомографии и др. Наиболее часто миастенический криз возникает в послеоперационном периоде, обычно на 2-3 день после операции.

Пример. Больная В., 46 лет 10.X.1980 оперирована по поводу генерализованной миастении, тимомы. Произведена тимомтимэктомия. Первые двое суток послеоперационного периода протекали без особенностей. С третьего послеоперационного дня у больной развился тяжелый миастенический криз с выраженной слабостью всей скелетной мускулату­ры, дыхательных мышц. Больная переведена на искусственную вентиляцию легких через интубационную трубку. ИВЛ проводилась в течение 3 суток. Состояние больной всё время оставалось тяжелым, нес­мотря на проводимую терапию у больной стали нарастать явления сер­дечно-сосудистой недостаточности. Больная скончалась. На аутопсии не удалось найти анатомического субстрата причины смерти больной. Не было явлений пневмонии, являющейся обычной главной причиной смерти у больных миастенией, не было и других изменений в органах, могущих стать причиной смерти. Мы расценили причину гибели этой бо­льной как миастенический криз со слабостью сердечной деятельности и угнетения дыхания, из которых не удалось вывести больную.

Практически у всех больных миастенией возможно развитие миастенического криза, а особенно в послеоперационном периоде, как в ран­нем, так и в отдаленном периоде.

Об этом необходимо всегда помнить и больным и врачам, наблюда­ющим их в период после операции даже через многие годы, даже, казалось бы, что уже всё позади, т.е. у тех больных, у которых по всем оценкам результаты хирургического лечения можно отнести к первой группе, т.е. отличным.

Пример. Больная Е., 28 лет поступила в урологическое отделение больницы с диагнозом мочекаменная болезнь, камень правой почки, рецидивирующие приступы почечной колики. Восемь лет тому назад перенесла операцию тимэктомии по поводу миастении с отличными ближайшими и отдаленными результатами. Больная практически здорова, по­следние 5 лет не принимает лекарства, работает на той же работе, что и до операции (секретарь-машинистка). Однако после опера­ции пиэлолитотомии, произведенной через 8 лет после тимэктомии, у больной развился миастенический криз, уже на следующий день пос­ле операции. Криз был не тяжелым, назначением антихолинэстеразных и гормональных препаратов удалось ликвидировать явления криза. До ИВЛ дело не дошло.

Врачи любой специальности должны знать, что у больных миастенией через любой срок после операции возникновение любого другого заболевания почти обязательно приводит к возврату многих миастенических симптомов, как правило, конечно, менее выраженных, чем было до операции. И это требует соответствующей консультации специалиста-невропатолога для того, чтобы скорректировать лекарственные наз­начения. Там, где об этом забывают, дело кончается трагически.

Механизм нарушений дыхания при генерализованной миастении и миастеническом кризе различен. Чаще всего имеет место так называемый спинальный тип в связи со слабостью диафрагмы и межреберных мышц. Другой тип нарушений - бульбарный, нарушения дыхания связаны с западением языка и надгортанника или слабостью мышц гортани.

Наряду с генерализованными миастеническими кризами отличают ещё и кризы парциальные. Разновидностью парциального криза является сер­дечный криз. Развиваются они следующим образом. Внезапно появляются сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, частый пульс слабого наполнения, иногда нитевидный, артериальное давление падает, наступает бледность кожных покровов, потом цианоз. Дыхание при этом может оставаться нормальным. Наступает потеря сознания. Миастенический характер этих нарушений подтверждается тем, что они не купиру­ются обычными сердечно-сосудистыми средствами, но быстро ликвиди­руются после инъекции прозерина.

Тяжесть и течение миастенических кризов бывают различными. Одни кризы с очень быстрым течением. В течение нескольких минут катастро­фически быстро развивается симптомокомплекс миастенического криза с остановкой сначала дыхания, а затем и сердечной деятельности. В течение нескольких минут наступает смерть больного. В других случаях симптомы нарастают медленно, постепенно в течение нескольких часов. В дальнейшем, как правило, принимаются меры лечебного характера - интуба­ция, ИВЛ и т.д. Криз не прогрессирует. Его удается как бы остановить, и в таких случаях процесс приобретает затяжкой характер. В наших наблюдениях продолжительность тяжелых генерализованных миастенических кризов колебалась от нескольких часов до 2 месяцев. Легкие как парциальные, так и генерализованные кризы обычно непродолжительные. Их продолжительность  1-2 часа.

Выведение больного из криза отключение от аппарата ИВЛ, перевод больного на самостоятельное дыхание, восстановление самостоятельного приема пищи и т.д. также представляет непростую задачу, мы бы сказали, что это искусство. Искусство выбрать оптимальный срок, когда больного можно отключать от аппарата ИВЛ. Слишком раннее отключение не ведет к успеху, и слиш­ком длительное ИВЛ также ничего хорошего не представляет. Повторно наступающие миастенические кризы являются признаком тяжести миасте­нии. Если повторный криз наступает у больного в стационаре, чаще такого больного удается спасти. А вот если криз наступает у больного, выписавшегося из больницы, ситуация может быть катастрофической.

Приводим клинические примеры наблюдений больных, оперированных в последние годы с различными вариантами течения заболевания.

Сочетанное поражение вилочковой и щитовидной желез и сочетанная операция.

Приводим пример. Больной Калашник Сергей Александрович, 36 лет, история болезни N2458, поступил 20.IX.2002-выписан- 19.X.2002.

Диагноз: генерализованная миастения, тяжелая, быстропрогрессирующая. Диффузный токсический зоб, тяжелое течение, офтальмопатия, медикаментозный гипотиреоз. В клинику больной поступил с жалобами на слабость, быструю утомляемость, двоение в глазах, сердцебиение, плохой сон, раздражительность, повышенную потливость. Болен около 22 лет, когда появились признаки тиреотоксикоза. Наблюдался врачами-эндокринологами. Поставлен диагноз тиреотоксикоза. Затем через 5 месяцев от начала заболевания появились признаки миастении: опущение век, двоение в глазах. Обратился в миастенический центр, установлен диагноз миастении, назначено лечение: калимин по 1 таб. З раза в день, преднизолон 16 таб. через день, мерказолил по 1 таб. 6 раз. После про­веденного лечения состояние больного улучшилось, уменьшились явле­ния тиреотоксикоза, но миастенические проявления, несмотря на прове­денное лечение, не уменьшились, а даже усилились. Направлен в кли­нику для оперативного лечения. При поступлении состояние больного средней тяжести. Лицо амимичное, голос тихий, гнусавый, сила в руках и ногах снижена до 3 Б. Экзофтальм. Со стороны костно-мышеч­ной системы изменений нет. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. В легких с обеих сторон дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца удовлетворительной гро­мкости, пульсация ритмичная. Пульс 80 ударов в 1 мин, АД 1ЗО/80. Рентген грудной клетки: в легких патологических теней не обнару­жено, корни структурны, синусы дифференцируются, срединная тень обычной конфигурации. Фиброэзофагогастроскопия: эрозивный бульбит, диффузный гастрит, рефлюкс-эзофагит. ЭКГ: ритм синусовый, частота се­рдечных сокращений 80 в 1 минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца.

При осмотре видно на глаз значительное увеличение щитовидной железы 8 на 10см.

Компьютерная томография средостения: вилочковая железа небольших размеров, неправильной треугольной формы с сохранением дифференцировки долей, слабо пониженной плотности, неоднородной структу­ры за счет мягкотканных и жировых включений. Общий анализ крови: Эр-5,1, HB160, ЦП 0.94, Л7,3;Э1, ЛФ46, Мон7, СОЭ 5. Биохимические показатели в пределах нормы. Коагулограмма – норма. Функция внешнего дыхания без отклонений от нормы. Т₃ 17,4, Т₄ 201, ТТТ 0,2. Повторное исследование Т₃ 1,0, Т₄ 91, ТТГ 6,9 от 25.IX.2002. Осмотр эндокринолога: тиреотоксикоз средней тяжести, диффуз­ный зоб 3 степени. Стадия компенсации. Генерализованная миастения на фоне гиперплазии вилочковой железы. Тяжесть состояния обусловлена сочетанием двух заболеваний. Показано оперативное лечение. Возможна операция - сочетанная тимэктомия и резекция щитовидной железы. 9.X.2002 произведена операция - удалена несколько увеличенная вилочковая железа, вес обеих долей 40 г. При срочном цитологическом исследовании получен ответ - гиперплазия вилочковой железы. Операция выполнялась трансстернальным доступом. Закончена обычно - введением дренажа в переднее средостение. Вторым этапом операции была операция на щитовидной железе - полуовальным разрезом на шее по нижней складке шеи рассечены кожа, подкожная клетчатка, вторая фасция шеи и прещитовидные мышцы шеи, которые пересечены и прошиты. Обнажена щитовидная железа. Щитовидная железа расположена частично ретротрахеально, увеличена до 4 степени увеличения. Под контролем хода возвратных нервов и паращитовидных желез произведе­на субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением с обеих сторон по О,5 - 1,0 грамму железистой ткани. Послеоперационный период протекал несколько напряженно, но без осложнений. Проводи­лась обычная терапия, назначаемая у такого рода больных - антихолинэстеразные препараты, преднизолон в той же дозе, что и до операции, мерказолил в первые дни после операции, антибиотики, внутривен­но капельно глюкозокалиевая смесь, плазма. Никаких осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Швы сняты на 7 день. Раны зажили первичным натяжением. В удовлетворительном сос­тоянии выписан на амбулаторное наблюдение по месту жительства. Это было не первое наблюдение симультанных операций. Уже накоплен определенный опыт, который обобщен в работе Д.А. Бдаговестнова. Вопрос о сочетанных операциях сложный. Здесь много факторов, которые являются положительными, но имеется и ряд отрицательных мо­ментов. Короче в каждом конкретном случае вопрос решается строго индивидуально. Должно быть взвешено всё за и всё против, и толь­ко после этого совместно с врачами анестезиологом и терапевтом решается вопрос о том, одномоментно выполнять операцию при сочетанной патологии или операцию разделить на  2 этапа.

Больная А., 62 лет, история болезни N6410. Поступила с жалобами на затруднение жевания и глотания, слабость мышц шеи и конечностей, общую слабо­сть, сердцебиение. Больна с апреля 2001 года, когда появились указанные выше жалобы. В мае 2001 г. перенесла операцию по поводу узлового нетоксического зоба. После операции состояние больной ухудшилось, усилились проявления миастении. Обследована в Миастеническом центре сначала амбулаторно, а затем в условиях стационара. Диагноз миасте­нии был подтвержден. Анамнез жизни без особенностей. Ранее ничем не болела. Беременностей 2, родов 2. Работает экономистом. Наследственность не отягощена. Общее состояние больной удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыханий 19 в 1 минуту. АД 120/85. ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, резкое отклонение оси влево, блокада левой передней ветви пучка Гиса. Изменения миокарда с гипертрофией правого желудочка. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия 2 функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Невропатолог: менингеальные, общемозговые симптомы отсутствуют. Ограничение подвижности глазных яблок при взгляде влево и в меньшей степени при взгляде вправо и вверх с диплопией по горизонтали. Слабость конвергенции. Слабость мышц: мимических - 3Б, передней и задней групп мышц шеи, проксимальных мышц - 2Б, дистальных мышц - 3Б, илиопсоас - 3Б. Язык высовывает до середины подбородка, Мягкое небо подвижно.

Экскурсия грудной клетки достаточная. Сухожильные рефлексы с рук слева больше, чем справа, коленные равномерные, ахилловы снижены с небольшой асимметрией слева. Патологических стопных знаков нет. Подошвенные рефлексы повышены. Гипестезия - по полиневритическому типу на ногах. Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля эмфизематозны, диффузный пневмосклероз. Легочный рисунок усилен, петлист. Корни легких уплотнены, тяжисты. Синусы свободны. Сердце без заметных увеличений. Аорта склерозирована. В верхних отделах переднего средостения неясная дополнительная тень. Для исключения увеличенной вилочковой железы рекомендуется проведение компьютерной томографии. Компьютерная томография грудной клетки: на серии томограмм слева на уровне дуги аорты определяются увеличенные лимфоузлы и мягкотканный конгломерат (плотность 46-52 ед. Н.) размером 4 на 3 на 2 см. Образование  несколько поддавливает легкое слева.

Средостение на этом уровне малоструктурно, тяжисто. Визуализируются увеличенные паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфоузлы.

Подмышечные лимфоузлы мелкие, плотные. Трахея не смещена, не дефор­мирована. В средней доле правого легкого линейный фиброз с реакци­ей костальной плевры. На остальном протяжении легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Жидкости в плевральных полостях нет. Восходящий отдел аорты увеличен в размерах, в диаметре 4,87 см. Стенка аорты с участками обызвествлений. Заключение: картина дополнительного объемного образования переднего средостения, в первую оче­редь можно думать о лимфопролиферативном образовании, дифференцировать с тимомой. УЗИ органов брюшной полости, селезенки, почек: патологии не выявлено. ФГС - заключение: гастрит, эрозии желудка, дуоденит. Эндокринолог: резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, рецидива зоба нет. УЗИ щитовидной железы: слева  рубцовая ткань, справа участок 9,3 на 7,8см гетерогенной эхогенности. Лабораторные данные: Анализ крови: Эр.4,3, HB 135, Л 7,8; СЯ 68, Л20, МОН 10, Э 2, Тромбоциты 335, СОЭ 10.

Биохимия крови: АЛТ 160, АСТ 24,0; Билирубин общий 13,8; креатинин 54,5; мочевина 3,4; общий белок 73,2; В - липопротеиды - 5,0; глюкоза 8,1, холестерин 4,6. Повторно сахар крови 5,7; 5,2; 4,8. Анализ мочи: удельный вес 1026, кислая реакция, белка нет, сахара нет, лейкоциты 5-6, эр. 0-1. Титр антител к тиреоглобулину - отр. Иммуноглобулины: А-120 мг%, м 130 мг%, G 800мг%. Осмотр специалиста миастенического центра Д.М.Н. Меркуловой Д.М. Подозрение на опухоль вилочковой железы, пока­зано хирургическое лечение. Электромиографическое исследование: выявлены четкие нарушения нервно-мышечной передачи. Лечение: преднизолон 60 мг через день, калимин по 1 таб. З раза в день, калий хлористый по 1,0 3 раза в день, верошпирон по 2 таблетки утром, рибоксин по I таб. 3, анаприллин 10 мг 3 раза. Для операции больная переведена в хирургическую клинику.

Консультация окулиста: эндокринная офтальмопатия, начальные приз­наки возрастной катаракты, ангиопатия сетчатки склеротического характера. Коагулограмма: гиперфибриногенемия. Повторный анализ крови: Эр 3,5 HB110, ЦП 0,94 Л18.8 ПЯ 8, СЯ82, ЛФ4, МОН6, СОЭ 31, НТ 29,7, тромбоцитов 253. 17.IX.2001 Операция. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. Доступ трансстернальный. Стернотомия 2/3. Ревизия: правая доля вилочковой железы умеренно увеличена, в нижнем полюсе левой доли определяется бугристое образование диаметром около 6 сантиметров интимно связано с левой плечеголовной веной, с перикардом, и с плеврой слева и с левым легким. Опухоль удалось отделить от плечего­ловной вены, затем опухоль удалена вместе с иссеченным участком пе­рикарда, участком париетальной плевры и участком верхней доли левого легкого, где имелось прорастание опухоли в него.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 день. Рана зажила первичным натяжением. В послеоперационном периоде мышечная слабость не усилилась, проявления миастении остались в ближайшем послеоперационном периоде такими же, как были и до операции. 27.IX.2001 выписана домой с рекомендацией в дальнейшем лечении у онколога по месту жительства (химио- и лучевое лечение). Гистологическое заключение (Т.Д. Криворучко). В исследованном мате­риале разрастание злокачественной опухоли вилочковой железы с медуллярно-клеточной дифференцировкой.

Это клиническое наблюдение в некоторой степени является исключени­ем из правила в том смысле, что ранний послеоперационный период у больной протекал гладко. Сразу же после окончания операции и нар­коза больная вышла на самостоятельное дыхание, и весь послеоперационный период протекал гладко. А между тем у больных со злокачествен­ной тимомой чаще, чем у больных с миастенией при гиперплазии тимуса или при персистирующем тимусе наблюдаются пролонгированное апное, у них чаще приходится осуществлять длительную искусственную венти­ляцию легких, чаще приходится накладывать трахеостому. А отсюда у этого контингента больных несколько хуже и ближайшие результаты операций и отдаленные результаты также оставляют желать лучшего. Но об этом будет сказано в другой главе.

Больная Б., 24 лет, в клинику поступила 3.IX.2001 без жалоб. Около 1 года тому назад при прохождении профосмотра у больной рентгенологически обнаружено образование в средостении. Больная взята на учет, наблюдалась. При повторном обследовании через год выявлен рост образования в средостении, госпитализирована для операции. Общее состояние больной при поступлении в клинику удовлетворительное, жалоб никаких не предъявляет. Правильного телосложения, хорошего пи­тания. Кожные покровы чистые. Со стороны костно-мышечной системы изменений нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких с обеих сторон дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца удовлетворительной громкости, пульсация ритмичная. АД 110/70 ммHg. Со стороны органов брюшной полости изменений не определяется. Жалоб на слабость, быструю утомляемость нет. В неврологическом статусе отклонений от нормы нет. Сила в руках и ногах достаточная.

Анализ крови: Эр 3,9 HB 125, Л 6,8 Э-2, ПЯ1, СЯ 78, ЛФ14, МОН 5, СОЭ 50 мм/час. Анализ мочи: удельный вес 1016, белка нет, сахара нет, Лейкоциты 4-6 п/з.

Рентген. Легочные поля без видимых очаговых теней. Корни не расширены, структурны. Просветы крупных бронхов свободны. В переднем средостении выявляется округлой формы, гомогенной структуры образование размером 6 на 9 см, прилежащее к передней грудной стенке. Контуры четкие. Величина образования стала больше почти в 3 раза за истекший год. Синусы свободны. Диафрагма обычно расположена. Сердце и крупные сосуды без особенностей. Заключение: опухоль переднего средостения, скорее всего тимома. Предположение о дермоидной кисте маловероятно. Желательно провести компьютерную томографию. На серии полученных томограмм в переднем верхнем средостении определяется мягкотканное образование размером 5,1 на 4,3см с четкими контурами, плотностью 40-50 ед. Ни, исходящее вероятнее всего из правой доли вилочковой железы, прилежащее к перикарду. Патологических очаговых инфильтративных изменений в легочной ткани не выявле­но. Корни легких структурны, не расширены. Средостение структурно, не смещено. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Жидкость в плев­ральной полости не выявлена. Диагностическую пункцию решено не производить. Так как ранее высказывалось мнение о саркоидозе легких

больной проведена диагностическая бронхоскопия. В трахее и бронхах обоих легких отделяемого нет. Бифуркация трахеи не расширена, шпора острая. Устья долевых и сегментарных бронхов не деформированы, шпоры их острые, подвижные. Слизистая оболочка всех видимых бронхов без воспалительных и пролиферативных изменений. Заключение: патологии в крупных бронхах не обнаружено.

25.IX.2001 операция. Обезболивание - наркоз эндотрахеальный. Доступ трансстернальный. Дооперационный диагноз: опухоль переднего средостения (тимома без признаков миастении). На операции обнару­жено: в переднем средостении имеется плотное патологическое образование, бугристое, желтовато-сероватого цвета 5 на 3 см, дольчатое, исхо­дящее из нижнего полиса правой доли вилочковой железы. Произведено удаление этого опухолевого образования вместе с вилочковой железой. При срочном цитологическом исследовании получен ответ: цитограмма злокачественной тимомы. При плановом гистологическом исследовании (Т.Д. Криворучко) получен ответ: лимфогранулематоз.

Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. В удовлетворительном состоянии выписана для последующего лечения у онколога. В послеоперационном периоде миастенических проявлений у больной не наблюдалось, их просто не было.

По данным литературы при наличии тимомы только в 30% наблюдений имеются миастенические проявления, у остальных больных таких проявлений нет. Но изредка, на нашем материале мы наблюдали всего у 2 больных, когда до операции у больного с тимомой никаких миастенических проявлений нет, но в послеоперационном периоде, когда удалена уже и опухоль и вилочковая железа, у больного вдруг появляются симптомы, характерные для миастении. Важно об этом помнить и когда такое явление наблюдается, больному необходимо назначить антихолинэстеразные препара­ты в необходимой дозировке. После этого, как правило, все миастеничес­кие проявления исчезают. Если этого не сделать, можно потерять больного. В приводимом клиническом наблюдении, нам кажется, врачи Брянска, откуда была направлена больная, неоправданно долго наблюдали больную, надо было направить больную раньше, как только заметили рост опухоли, а не ждать  увеличение её в 3 раза. Хорошо, что опухоль оказалась удалимой, могло быть и хуже.

Данные об авторе:

Василий Дмитриевич Стоногин

Кандидат медицинских наук, доцент второй кафедры хирургии Российской медицинской академии последипломного образования

E-mail: svas70@mail.ru