Осложнения после операции тимэктомии по поводу миастении
В.Д. Стоногин

Кафедра хирургии (заведующий кафедрой член-корреспондент РАМН профессор А.С. Ермолов)
Российской медицинской академии последипломного образования (ректор – член-корреспондент РАМН профессор Л.К. Мошетова).

The resume to the V.D. Stonogin article “Complications after operation of  thymectomy concerning myasthenia.”
Complications after operation of thymectomy concerning myasthenia.
V.D. Stonogin.

(Faculty of surgery of the Russian medical academy of postgraduate education (corresponding member of the Russian academy of medical sciences managing faculty professor A.S. Yermolov).

From 840 operations of thymectomy operated concerning myasthenia, at 106 there were complications that has made 12,45%. The most often was prolonged apnoea - at 71 patient,  bleeding at 5, purulent mediastinitis at 4 and others. From 61 operations of tracheostomies at 4 there was stenosis of trachea demanded repeated operation.

Все осложнения после операции тимэктомии по поводу миастении ус­ловно можно разделить на 2 группы: I) осложнения свойственные этому заболеванию и 2) все остальные осложнения присущие общехирургическим операциям.

К числу первых относятся пролонгированное апное, или невыхождение больного на самостоятельное дыхание в конце операции, в конце наркоза. Строго говоря, это осложнение не является тако­вым, так как его можно рассматривать как вариант течения забо­левания, вариант течения операции и послеоперационного перио­да. И вместе с тем, обойти его никак нельзя, так как многие другие осложнения послеоперационного периода связаны с первым, т.е. с длительным апное и не только осложнения, а и последующие летальные исходы связаны с этим осложнением. Частота этого ос­ложнения среди оперированных нами в различные периоды нашей ра­боты различна. Так в первый период с 1968 года по 1981 на 250 оперированных длительное апное наблюдалось у 52 больных, про­должительность апное была от 1-2 суток у 8 больных и до двух меся­цев. В среднем период апное составлял 3 недели. Как правило, при отсутствии тенденции выхода на самостоятельное дыхание в течение 2 суток искусственной вентиляции легких через интубационную трубку больному выполнялась операция трахеостомия и в дальнейшем искусственная вентиляция осуществлялась через трахеостомическую канюлю, через неё же осуществлялась и санация трахеобронхиального дерева - санационные бронхоскопии, постоянная аспирация слизи из трахеобронхиального дерева с помощью специального катетера электроотсосом. Надо сказать, что указанная процедура для подобного рода больных является спа­сительной, безусловно наряду с другими - с проведением общего лечения, противовоспалительного, общеукрепляющего - введение бел­ковых препаратов - плазмы, альбумина, витаминов, кислородотерапия, массах, ЛФК и т.д. Операция трахеостомии потребовалась у 44 больных. У большинства из них (у 38) в процессе лечения после операции возникли явления гнойного трахеобронхита, а затем - двухсторонняя пневмония. Причем последняя у 8 больных яви­лась причиной смерти в послеоперационном периоде. Эта была одна из главных причин летальных исходов.

Во второй период 1989 - 2002 гг. на 590 оперированных боль­ных пролонгированное апное возникло лишь у 19 больных. У 17 из них пришлось накладывать трахеостому. Умер 1 больной от дву­сторонней пневмонии. Уменьшение количества рассматриваемого осло­жнения послеоперационного периода наряду с другими причинами (ко­нтингент поступающих больных) является приобретение специалистами, занимающимися этой патологией, клинического опыта ведения больных миастенией, рациональная предоперационная подготовка, использование всех тонкостей обезболивания во время операции и в послеопера­ционном периоде у этой весьма сложной категории больных, рациона­льное ведение послеоперационного периода. И хотя полностью избежать этого осложнения пока не удается, количество больных с пролонгированным апное удалось снизить с 19.8% до 3,2%.

И здесь нам хотелось бы ещё раз подчеркнуть значение содружественной работы хирурга, анестезиолога, эндоскописта и всего персонала реанимационно-анестезиологического отделения.

Примером тяжелого длительного пролонгированного апное является следующее наблюдение.

Больная X . 17 лет, в клинику поступила в тяжелом состоянии 28.05.2001 с жалобами на слабость, быструю мышечную утомляемость, гнусавость голоса, затруднение жевания, глотания, двоение в глазах. Больна около 3 лет. Находилась под наблюдением врачей по месту жительства (Татарстан), а затем была направлена в Москву в Миастенический Центр. В Миастеническом центре в течение 3 месяцев больной проводилось обс­ледование, уточнение диагноза и лечение антихолинэстеразными пре­паратами и другими лекарственными средствами без заметного эффекта. Проведено 4 сеанса плазмафереза. Вся проводимая терапия оказывала временный эффект, затем резко наступало ухудшение. Были испробованы все методы лечения миастении, осталось только провести опера­цию тимэктомии. Для проведения операции больная переведена в нашу клинику. При переводе состояние больной тяжелое, больная исто­щена, бледная. Сознание сохранено. Самостоятельно больная передви­гаться не может. Голос тихий, гнусавый. Пищу принимает с трудом. Трудно глотать. Сила мышц снижена до 2 Б. Несмотря на тяжесть сос­тояния больной, сопровождавшие при переводе больную врачи невропатологи и реаниматолог заявили, что настоящее её состояние это лучшее, чего удается достичь, принимая весь комплекс лечебных мер. Пройдет менее суток и состояние больной резко ещё более ухудшиться и тогда придется длительно проводить фактически реанимацию больной. Поэто­му желательно операцию произвести по срочным показаниям сегодня, хотя и был уже конец рабочего дня. Что и было сделано. Произведена операция тимэктомия трансстернальным доступом. Удалена увеличенная в размерах вилочковая железа (вес препарата - 45 г.). При срочном цитологическом и плановом гистологическом исследовании  получен ответ “гиперплазия элементов вилочковой железы”.  Послеоперационный период протекал тяжело. После операции на самостоятельное дыхание больная не вышла. Проводилось искусственная вентиляция легких через интубационную трубку 2 суток, затем произведена операция трахеостомия и далее ИВЛ осуществлялась через трахеостомичеcкую канюлю. Проводилась систематически санация трахеобронхиального дерева – санационные бронхоскопии по несколько раз в сутки. Питание  осуществлялось через постоянный назогастральный зонд типа Пэнроуса. Отключить больную от аппарата удалось только через 3 недели после операции. За это время больной проводилось интенсивное лечение: вливание плазмы, альбумина, гамма глобулина и других препаратов. Проведено еще 4 сеанса плазмафереза. В каждый сеанс замещали до 1 литра плазмы. Только после такой длительной и интенсивной терапии удалось больную перевес­ти на самостоятельное дыхание, а затем снова перевести на долечивание в миастенический центр. Выздоровление.

У этой больной как и у многих других невыхождение на самостоятельное дыхание нами предвиделось и можно сказать, что это обычное течение послеоперационного периода у тяжелого больного миастенией. И вместе с тем, его нельзя не рассматривать как тяжелое осложнение послеоперационного периода, с которым надо уметь справиться. В противном случае исход операции будет неблагоприятным.

За многие годы работы это было 5 наблюдение, когда операция тимэктомия произведена в экстренном порядке по срочным показаниям. Ни один из этих больных не погиб, хотя все они были в предельно тя­желом состоянии и операцию можно рассматривать, как операцию отчаяния. У больной, история болезни которой только что изложена, особенностью является ещё и то, что несмотря на трахеостому, явления гнойного трахеобронхита не развились, как и не возникла пневмония в раннем послеоперационном периоде. Вероятно сыграли свою положительную роль санационные бронхоскопии, которые начали производить сразу же после наложения трахеостомы и на протяжении всего послеоперационного периода. Безусловно большую роль сыграл хороший уход персонала за больной: поворачивания в постели каждые 2 часа, протирания, массаж) и т.д. У тяжелой, истощенной, обездвиженной больной не развилась ни пневмония, не было и намеков на пролежни. В клинику поступала носилочная больная, а при переводе больная могла самостоятельно ходить.

 Количество больных с пролонгированным апное в последние годы стало меньше, но полностью избежать это осложнение в раннем послеоперационном периоде вряд ли удастся. Тем более, что это осложнение иногда наблюдается у больных, оперируемых во вполне удовлетворительном состоянии, непредсказуемое осложнение. И к нему надо быть всегда готовыми.

Следующим по важности осложнением послеоперационного периода является кровотечение (в средостение, в плевральную полость, в перикард  и т.д.). Хотя по сравнением с другими внутригрудными операциями тимэктомия не является большим, масштабным вмешательством, все же иногда операция представляет довольно сло­жное вмешательство при опухолях например с прорастанием в перикард, в безымянную вену, в  легкое и т.п. Поэтому и кровотечение в раннем послеоперационном периоде встречается не так часто, как после других операций - на легких, на сердце и т.д. На 840 операций по поводу миастении кровотечение наблюдалось у 5 больных (0,67%). Операция тимэктомии заканчивается введением в средостение к ложу удаленной вилочковой железы силиконовой трубки, конец ко­торой выводится под мечевидным отростком и соединяется с источни­ком отрицательного давления (Аппарат Лавриновича). Трубка вводится на 2 суток. Затем она удаляется. Как правило, по трубке в первые сутки выделяется 40-50 мл кровянистой жидкости. За вторые сутки отделяемого меньше. Трубка удаляется. Это в норме. Дренирование средостения является мерой профилактики медиастинита. Но иногда наблюдается, что по трубке выделяется из средостения крови значительно количество. Считается, что если по трубе, введенной в средостение выделяется более 60 мл в час, можно предположить продолжающееся кровотечение. В таких случаях после непродолжительного наблюдения и проведения необходимых исследований (рентген груд­ной клетки, исследование гемоглобина крови из пальца и из трубки) показана срочная ремедиастинотомия. Все наши пять больных были оперированы, все выздоровели.  Приводим наблюдение.

Пример. Большая Ш. 52 лет находилась на стационарном лечении в ЦКБ МПС с 18.01.2001 по 14.02.2001. Поступила с жа­лобами на слабость, быструю мышечную утомляемость, опущение век, двоение в глазах. Больна несколько месяцев. Диагноз был установлен по месту жительства, затем подтвержден в миастеническом центре. Заболевание быстро прогрессировало. С диагнозом генерализованная миастения, тимома больная направлена в хирургическую клинику для операции. После дообследования и соот­ветствующей предоперационной подготовки 29.01.2001 оперирована. Удалена увеличенная в размерах вилочковая железа 5x6х7 см. В нижнем полюсе левой доли железы имелось опухолевидное образование в диаметре около 5см, срастающееся с перикардом, с медиастинальной плеврой, прорастающее плевральный листок и прорас­тающее в правое легкое. Произведена тимомтимэктомия с резекцией участка плевры, краевой резекцией легкого. Операция протекала без осложнений, закончена обычно: введением в сре­достение одного силиконового дренажа, конец которого выведен под мечевидным отростком. Ближайшие часы после операции про­текали без осложнений. Но в дальнейшем  (через 6 часов после операции) отмечено поступление по дренажу, введенному в средос­тение значительного количества кровянистой жидкости (содержание гемоглобина в ней около 80). За 1 час наблюдения выдели­лось около 400мл жидкости, и кровь в банку продолжала посту­пать . Диагностировано продолжающееся кровотечение в средостение. Больной предложена повторная операция. Под общим обезболиванием сняты все швы с операционной раны. В ложе удаленной вилочковой желе­зы имелись сгустки крови и небольшое количество (40-50 мл) жид­кой крови. Сгустки и жидкая кровь удалены. Поиски источника крово­течения не увенчались успехом. Поступления крови больше не отмеча­лось. В переднее средостение введен новый силиконовый дренаж. Рана послойно ушита. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений, кровотечение больше не наблюдалось. Но пос­ле ремедиастинотомии больная длительное время (трое суток) не выходила на самостоятельное дыхание. В течение трех суток проводи­лась искусственная вентиляция легких. Затем постепенно удалось от аппарата больную отключить и перевести на самостоятельное дыхание. Операционная рана зажила первичным натяжением. Гистологическое зак­лючение по удаленному препарату: тимома с кортико-медуллярной клеточной дифференцировкой с умеренно выраженной лимфоцитарной ин­фильтрацией (А.М. Чарный). В онкологическом институте по месту жи­тельства больная прошла необходимое химио- и лучевое лечение. Осмотрена через 1,5 года после операции. Самочувствие хорошее. Миастенические проявления почти полностью прошли.

В данном наблюдении как и в других при ремедиастинотомии не удалось найти источник кровотечения. Скорее всего в этих слу­чаях кровотечение происходит по типу паренхиматозного. Кровь неко­торое время скапливается в средостении. А затем, как это было в на­шем наблюдении, одномоментно выделилось сразу большое количество крови, при перемене положения больной (больную посадили в постели). При диагнозе “продолжающееся кровотечение” времени на обследования у лечащего врача бывает очень мало, должно быть сделано самое необ­ходимое (рентгенография грудной клетки в палате, анализ крови из пальца и из дренажной трубки). Базируется диагноз на основании клинических данных.

У одного из этой группы больных ремедиастинотомия проводилась повторно. Приводим это наблюдение.

Больной М. 21 года, студент. Находился на стационарном лечении в ЦКБ МПС с 20.X.99 по 16.XI.99. Поступил с жалобами на слабость, быструю мышечную утомляемость, двоение в глазах, опущение век, поперхивание при еде.    Болен около 2 лет. Диагноз установлен в миастеническом центре, где больной наблюдался и получал лечение амбулаторно. В связи с тем, что заболевание прогрессирует направлен в хирургическую клинику. В клинике диагноз был подтвержден. При компьютерной томографии определяется увеличенная вилочковая железа. Анализ крови: Эр 4.6, Hb 160,   ФИ 1.0, Л 11.3, Б 1, С 57, ЛФ 24, М 8, СОЭ 4. Белок крови, сахар, электролиты в пределах нормы. После соответствующей подготовки 28.X.99 произведена операция. Под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз) произведен трансстернальный доступ. Удаление увеличенной в размерах вилочковой железы (вес препарата - 48 грамм). При срочном цитологическом и плановом гистологическом исследованиях получен ответ - гиперплазия вилочковой железы. Операция закончена дренированием переднего средостения силиконовым дренажем, конец которого выведен под мечевидным отростком. Операция протекала без каких-либо особенностей. В ближайшие часы после операции отмечено поступление значительного количества кровянистой жидкости по дре­нажу из средостения. За 2 часа выделилось около 500 мл. Содержание гемоглобина в ней 80. Гемоглобин в крови из пальца 120. Поставлен диагноз: состояние после операции тимэктомии, продолжающееся кровотечение в средостение. На рентгенограмме грудной клетки: расширение тени средостения. Произведена операция ремедиастинотомия. Сняты все операционные швы с раны, открыто переднее средостение. В средостении сгусток крови небольшой около 30-40г и жидкая кровь. Сгусток удален, жидкая кровь удалена. Дальнейшая ревизия по выявлению источника кровотечения не увенчалась успехом, источника кровотечения выявлено не было. Но имелось диффузное поступление крови в небольшом количестве из всей раневой поверхности. Кровоточащие участки обработаны электрокоагулятором, на раневую поверхность положена гемостатическая губка. Кровотечение полностью прекратилось. Больной переведен в реанимационную палату. В течение 4 часов по дренажу не было поступления крови, но затем снова кровь стала поступать в большом количестве. За 1 час выделилось около 300мл кровя­нистой жидкости с гемоглобином в ней 70, содержание гемо­глобина в крови из пальца 110. Снизилось артериальное давле­ние до 100/60мм Hg.  Было ясно, что вновь имеется кровотечение в средостение, продолжающееся. Больной взят в операционную на повторную ремедиастинотомию. При этом, после того как были сняты все швы операционной раны и открыто переднее средостение,  на дне раны лежало небольшое количество очень рыхлых сгустков крови и жидкая кровь. Рана осушена. При дальнейшей ревизии, так же как и при первой ремедиастинотомии, источника кровотечения выявить не удалось. Но при наблюдении в ране постепенно, медленно, но скапливается “лужица” крови. Кровь как бы диффузно выходит из мягких тканей, образуя её скопления. Вновь кровоточащие участки обработали электрокоагулятором. И так как уверенности в полной остановке кровотечения не было, мы решили закончить операцию оставлением в ране тампонов, смочен­ных эпсилон-аминокапроновой кислотой. Насколько это возможно, была произведена тугая тампонада раны переднего средостения. За многие годы работы в торакальном отделении, за многие годы опера­ций по поводу миастении мы никогда этого не делали, не тампониро­вали средостение никогда. А здесь посчитали, что ситуация безвы­ходная. Тампоны были выведены в нижний угол раны. Кровотечение больше не повторялось, поступления крови по трубке из средостения не было, тампоны не промокали. Тампоны были удалены  под наркозом через 48 часов. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы были сняты на 8 день после операции. К счастью это было единственное наблюдение такого стойко продолжающегося кровотечения, когда пришлось дважды сделать ремедиастинотомию и даже тампонирование средостения. Причина кровотечения осталась неясной.

До операции больному исследовали коагулограмму, показатели её в пределах нормы. Во время операции признаков повышенной кровоточивости обнаружено не было. Кровотечения из распила грудины не было, т.е. оно было, таким, как бывает всегда у всех оперированных больных. В раннем послеоперационном периоде больному вну­тривенно вливались обычные для больных миастенией препараты - глюкозокалиевая смесь, плазма. Наркоз у больного также протекал без каких-либо особенностей. Казалось ничто не предвещало возникновения кровотечения в послеоперационном периоде, а оно возникло. Нужно отметить, что у остальных 4 больных, у которых в послеоперационном периоде возникло кровотечение, оно также возникало там и тогда, когда его не ожидали. Практически одинаково часто кровотечение возникало как у оперированных по поводу опухолей (у 2 больных), так и у больных, оперированных по поводу гиперплазии вилочковой железы. Нами отмечено, что кровотечение идет из мягких тканей. На многие сотни оперированных больных нам ни разу не пришлось использовать старый способ остановки кровотечения из распила грудины путем втирания воска, так как не было та­кой необходимости. Имеющееся небольшое кровотечение из распила грудины всегда останавливается после сопоставление отломков грудины и наложения швов. Механизм возникновения кровотечения в послеоперационном периоде вероятно сложен, возможно связан с наркозом, с веществами, применяемыми для наркоза, в конце опе­рации в конце наркоза, возможно наступает паралич периферических сосудов с возникновением кровотечения. Во всяком случае при нормальных показателях свертывающей и антисвертывающей системы вдруг возникает кровотечение, которое консервативными лекарственными мероприятиями остановить не удается. Но у большинства больных источник кровотечения при реоперации найти не удается, но несмот­ря на это кровотечение как правило останавливается. А приведенное клиническое наблюдение является исключением.

Следующим тяжелым осложнением является гнойный медиастинит.

Из 4 наблюдавшее нами больных с передним медиастинитом, у 3  больных процесс закончился без всяких других осложнений, у одной больной процесс осложнился остеомиелитом грудины. Приводим это наблюдение. Больная С. 52 лет находилась на лечении в ЦКБ МПС с 3.XII.2001 ио 17.02.2001. Поступила с жалобами на слабость, быструю утомляемость, опущение век, двоение в глазах. Больна около 1 года. С диагнозом “миастения генерализованная” на­ходилась под наблюдением миастенического центра. Так как несмотря на проводимое лечение заболевание прогрессирует, направлена на операцию. У больной сахарный диабет второго типа 20 лет.

Общее состояние больной удовлетворительное. Правильного тело­сложения, хорошего питания. Кожные покровы чистые. Со стороны костно-мышечной системы изменений нет. В легких - дыхание вези­кулярное с обеих сторон. Тоны сердца удовлетворительной громкости. Пульс 78 ударов в 1 мин., АД- 140/30mm Hg. Сила в руках и ногах снижена до 3 баллов. Голос пониженной звучности, нечетко произносятся некоторые звуки. Сахар крови на протяжении суток меняется от 9 до 17ммоль/л. Установлен диагноз: миастения генерализованная. Сахарный диабет 2 типа.

10. XII.2001 под общим обезболиванием трансстернальным досту­пом произведена операция - удалена увеличенная в размерах вилочковая железа (вес железы 42 г.). При срочном цитологическом и плановом гистологическом (А.М. Шапиро) получен ответ -  гиперплазия вилочковой железы. Послеоперационный период протекал пер­вые дни без осложнений. Сахар крови корригировался введением манинила и инсулина, назначаемых врачом-эндокринологом. На пятые послеоперационные сутки отмечена инфильтрация тканей в облас­ти операционных швов, появилась краснота кожи. Сняты опера­ционные швы с раны. Края раны разведены. При этом обнаружено что из глубины раны, между краями распиленной грудины поступа­ет в большом количестве густой сливкообразный гной. Рана промыта раствором диоксидина. В гное взятом из раны высеян золо­тистый стафилококк и кишечная палочка. В дальнейшем проводилось систематическое промывание раны через двухпросветную трубку. Интенси­вное противовоспалительное лечение, антибиотикотерапия. Коррекция содержания сахара по назначению эндокринолога. Состояние больной постепенно стало нормализоваться, рана очистилась от гноя, из глу­бины раны из средостения перестал поступать гной, у больной нор­мализовалась температура. Рана мягких тканей уменьшилась в разме­рах. В таком состоянии больная выписана из клиники на амбулаторное наблюдение. В поликлинике больной продолжали делать перевязки, рана постепенно уменьшалась в размерах, но полностью так и не загранулировала. В области операционного 'рубца имелось свищевое отверстие в диаметре около 5 мм, из этого отверстия периодически выделялся гной. Через 9 месяцев после операции произведена рентгенография грудины. На рентгенограмме по заключению рентгенолога имеется подозрение на остеомиелит грудины, области соединения тела и рукоятки грудины. Видимо остеомиелит и поддерживает гнойный процесс, не дает закрыться гнойному свищу. Но после применения антибиотиков широкого спектра действия (ЦИПРОБАЙ) свищ закрылся и больше не открывается. Наблюдение в течение двух месяцев.

Описанное осложнение и гнойный передний медиастинит после опера­ции тимэктомии и последующий остеомиелит грудины возникли вследствие того, что наряду с основным заболеванием у больной, каким является миастения, у больной имелся ещё и диабет, трудно поддающийся коррекции. И несмотря на приводимые мероприятия по коррекции сахара до операции, во время операции и в послеоперационном периоде норма­лизовать сахар крови идеально так и не удалось, а результатом яви­лось серьезное осложнение в виде медиастинита, а затем остеомиелита грудины. К счастью это единственное осложнение на многие сотни опе­раций. Но остеомиелит видимо был начинающийся. Его удалось в конце концов ликвидировать.

Приводим описание других наблюдений. Больная Д-ва, 30 лет, история болезни №2874. Поступила в клинику 23.04.82 с жалобами на слабость, быструю мышечную утомляемость, двоение в глазах, гнусавость голоса, опущение век. Больна в течение 2-х лет. Диагноз был установлен не сразу, а только через год после появления первых миастенических симптомов. Наблюдалась в миастеническом центре, затем для оперативного лечения переведена в хирургическую клинику, так как лекарственное лечение было недостаточно эффективно, болезнь прогрессировала. В результате дообследования в клинике диагноз был подтвержден. На произведенных пневмомедиастинотомограммах определялось увеличение размеров вилочковой железы, но признаков опухоли нет. Подозрение на тимому было отвергнуто. После соответствующей подготовки больная была оперирована 5.05.82. Обезболивание общее - эндотрахеальный наркоз. Трансстернальным доступом удалена увеличенная в размерах вилочковая железа. Вес препарата 48 грамм. При срочном цитологическом и плановом гистологическом исследовании получен ответ – лимфофолликулярная гиперплазия вилочковой железы. Операция прошла без осложнений. В конце операции в переднее средостение была установлена силиконовая двухпросветная трубка – дренаж, конец которой выведен под мечевидным отростком. Первые трое суток протекали как обычно, без осложнений. За первые сутки по дренажу выделилось около 100 мл кровянистой жидкости, за вторые сутки по дренажу ничего не выделилось, поэтому дренаж был удален, а отверстие, где стоял дренаж, ушито шелком. Третьи сутки прошли также нормально. На четвертый послеоперационный день состояние больной резко ухудшилось - усилилась слабость, повысилась температура до 38,9⁰С. Пульс частый - 110 ударов в 1 минуту. На произведенной рентгенограмме грудной клетки отмечается расширение тени средостения, чего не было на рентгенограмме, произведенной в первые послеоперационные сутки. В анализе крови отмечен лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Был поставлен диагноз - гнойный послеоперационный медиастинит. В тот же день под общим обезболиванием произведена операция - редренирование переднего средостения. По трубке, введенной в средостение, выделялся гной, сначала в большом количестве (около 50 мл), затем постепенно его стало выделяться меньше. По двухпросветной дренажной трубке, введенной при редренировании средостения, осуществлялся лаваж: по малому просвету трубки вводились антибиотики в растворе, а трубка с большим просветом была соединена с аспиратором. Осуществлялась активная аспирация содержимого из средостения. Больная получала интенсивное противовоспалительное, антимикробное, дезинтоксикационное лечение. Уже через несколько дней после редренирования состояние больной улучшилось: нормализовалась температура, нормализовались показатели крови. На фистулограмме, произведенной через неделю после редренирования, полости в средостении не определяется. Дренажная трубка удалена. Выздоровление.

В этом наблюдении, как нам кажется, и в двух, описанных ниже, одной из причин возникновения гнойного процесса в переднем средостении явилось недостаточное дренирование средостения. Первые сутки по дренажу хорошо выделялась жидкость. На второй день выделение прекратилось, вероятно, оттого, что дренаж забился фибриновым сгустком. Дренаж был удален в обычные сроки, а скопившаяся в средостении жидкость нагноилась. На такую возможную причину указывают и другие авторы. Так С.А. Гаджиев пишет, что в тот период, когда средостение после операции вообще не дренировали, медиастинитов было значительно больше, по сравнению с тем периодом, когда всем больным в конце операции в средостении стали ставить дренаж. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что диаметр дренажа должен быть большим (12-15мм, не менее). Вреда от такого диаметра дренажа нет, зато есть какая-то гарантия того, что он раньше времени не перестанет функционировать и это не приведет к скоплению жидкости в средостении с последующим ее нагноением. Мы считаем, что в благоприятном исходе данного наблюдения сыграло большую роль то, что был быстро поставлен диагноз и, что не менее важно, срочно, в тот же день и в тот же час после постановки диагноза медиастинита предпринята операция редренирования средостения. Безусловно, в возникновении этого осложнения играют роль многие факторы и в первую очередь само основное заболевание, его тяжесть. При миастении нарушены многие важные жизненные процессы: обмен веществ, клеточное дыхание, тканевое дыхание, усвоение кислорода клетками и тканями, нарушены иммунные защитные силы организма и многое другое. Примером может служить следующее наблюдение, где сама миастения протекала очень тяжело, больная до операции была на краю гибели, лекарственное лечение было не эффективно.

Больная Б-ва, 14 лет, история болезни №1982 поступила в хирургическую клинику 8.04.98 с жалобами на слабость, быструю утомляемость, гнусавость голоса поперхивание при еде, двоение в глазах, опущение век. Больна 1 год. Заболевание началось после перенесенного воспаления легких. Наблюдалась в миастеническом центре. Несмотря на проводимую лекарственную терапию, заболевание довольно быстро прогрессирует. Рекомендована операция тимэктомия. Родилась в срок, вторым по счету ребенком, от здоровых родителей. Вскармливалась грудью матери. Туберкулез у себя и в семье отрицает. В возрасте 6 лет перенесла инфекционный гепатит. Болела гриппом. Общее состояние больной тяжелое. Из-за выраженной мышечной слабости самостоятельно передвигаться не может (носилочная больная). Выраженная слабость мышц рук и ног. Голова свисает. Нижняя челюсть свисает. Лицо амимичное. Голос тихий, гнусавый. Веки опущены. В легких с обеих сторон дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чистые. АД-110/70 мм Hg. Со стороны брюшной полости изменений не определяется. Сознание ясное, интеллект сохранен. Отправления не нарушены. ЭКГ: синусовая аритмия, ЧСС 80-90 ударов. Нормальное положение электрической оси сердца, синдром антесистолии. Компьютерная томография средостения: средостение не расширено структура его хорошо дифференцируется, вилочковая железа размером 4,2х3х9 см, однородной структуры, объемных образований не выявлено. Лимфоузлы не увеличены. В легких патологических изменений не выявлено. После соответствующей подготовки 4.04.98 произведена операция. Под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз) трансстернальным доступом была произведена медиастинотомия. Ревизия. Обе доли вилочковой железы увеличены в размерах, сочные. Произведено удаление обеих долей вилочковой железы. Контроль гемостаза – сухо. Операционная рана промыта физиологическим раствором хлористого натрия. В переднее средостение введена 1 силиконовая трубка. Конец ее выведен наружу под мечевидным отростком. Рана послойно ушита. Послеоперационный период у больной протекал тяжело. Первые послеоперационные сутки прошли нормально, дыхание самостоятельное, по дренажу выделилось около 50 мл кровянистого содержимого. Вторые сутки – состояние тяжелое, еще больше усилилась слабость, по дренажу из средостения отделяемого нет. Сделана перевязка. Дренаж удален. Был проведен плазмаферез, уфо крови. Состояние не улучшается. Спонтанное дыхание не обеспечивает газообмен. Дыхание поверхностное, учащенное, 24 в 1 минуту, пульс 124 в 1 минуту, АД130/80, температура к 4 послеоперационному дню составила 37,7⁰С. Рентгенологически определяется правосторонняя нижнедолевая пневмония. 18.04.98 произведена интубация трахеи, больная переведена на искусственную вентиляцию легких аппаратом. Произведена санационная бронхоскопия через интубационную трубку. Санационные бронхоскопии осуществлялись ежедневно по несколько раз в день. Аспирировалась гнойная мокрота. Состояние больной стало предельно тяжелым. На произведенной рентгенограмме отмечается затемнение легочного поля справа внизу – картина нижнедолевой пневмонии, тень верхнего средостения расширена. 21.04.98 произведена операция трахеостомия. При ревизии операционной раны отмечено поступление гноя из нижнего угла раны. При пальцевом обследовании вскрыта гнойная полость, расположенная загрудинно на месте удаленной вилочковой железы. Выделилось около 50 мл густого, сливкообразного гноя. Сняты швы с раны в эпигастрии, где стоял дренаж в первые послеоперационные дни. В средостение загрудинно проведена силиконовая двухпросветная трубка, конец ее выведен в области яремной вырезки. Через проведенную двухпросветную дренажную трубку в дальнейшем производилось промывание гнойной полости в средостении. Общий анализ крови: эритроцитов 4,2 млн., гемоглобин – 162, гематокрит – 45%, лейкоцитов –19,4, палочкоядерных – 19, лимфоцитов – 3, билирубин, мочевина, креатинин в пределах нормы. Больной назначено противовоспалительная, дезинтоксикационная, антимикробная, общеукрепляющая терапия. Антибиотики широкого спектра действия – ципрофлоксацин по 200 мг 3 раза в сутки внутривенно капельно, затем тиенам по 500мг 2 раза внутривенно капельно в сочетании с метроджилом по 100 мл 2 раза внутривенно капельно, введение иммуноглобулина 25 мл внутривенно 1 раз в день в течение 4 дней, УФО крови, прямое переливание крови по 150 мл 1 раз в 3 дня, применение гормонов (преднизолон) промывание средостения через двухпросветный дренаж, санационные бронхоскопии 3-4 раза в сутки. При рентгенологическом контроле от 22.04.98 выявляется двухсторонняя пневмония, справа в стадии рассасывания, слева - в стадии инфильтрации, в правой плевральной полости определяется жидкость. Произведена пункция правой плевральной полости. Удалено 200 мл желтоватого цвета жидкости. Начиная с 23.04.98, на 19-й день после операции тимэктомии появились признаки улучшения состояния. Восстановилось сознание, появились активные движения в руках и ногах. С 26.04.98 у больной нормализовалась температура. Больную начали отключать от аппарата ИВЛ сначала на короткие промежутки времени 3-4 минуты, затем постепенно срок был увеличен до 1-2 часов. 27.04.98 была произведена фистулография. Полость в средостении, определяемая ранее, теперь не определяется. Дренаж из средостения удален 27.04.98. 30.04.98 больная переведена полностью на самостоятельное дыхание. Наступило выздоровление.

Мы считаем, что только комплексное интенсивное лечение, к которому была привлечена большая группа врачей: врачи анестезиологи-реаниматологи, взявшие на себя всю тяжесть ведения этой больной, врачи-эндоскописты, в течение 3 недель систематически, по несколько раз в день осуществляющие санационные бронхоскопии, врачи отделения детоксикации, осуществляющие консультативную и оперативную лечебную помощь в выполнении таких процедур как лазерное и ультрафиолетовое облучение крови, плазмаферез; врачи кабинета переливания крови, осуществляющие многократно прямое переливание крови по 150 мл от отца больной; руководство больницы, способствующее выделению необходимых лекарственных средств, порой стоящих очень дорого. Все перечисленное вместе способствовало спасти жизнь этой тяжелой, казалось бы, безнадежной больной с очень тяжелой миастении, у которой в послеоперационном периоде развился тяжелый миастенический криз, затем - двухсторонняя пневмония и гнойный плеврит с наличием тяжелой микрофлоры – Pseudomonas aeruginosa, нечувствительный к большинству известных антибиотиков. Безусловно, своевременное диагностирование возникающих осложнений и принятие срочных адекватных мер сыграли свою положительную роль. Без всего этого такого рода больных вряд ли удавалось бы спасать от гибели.

Миастения - это болезнь молодых, но она может быть и у лиц пожилого возраста. Пример. Больной К-в, 57 лет, история болезни №3038, поступил в хирургическую клинику 20.05.96 с жалобами на слабость, быструю мышечную утомляемость, опущение верхнего века справа, гнусавость голоса. Болен 2 года. Наблюдался в миастеническом центре, откуда и был направлен на операцию, так как болезнь прогрессирует, а лекарственное лечение не оказывает должного эффекта. Ранее ничем не болел. Работал машинистом тепловоза. Теперь пенсионер. Наследственность не отягощена. Общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы чистые. Видимые слизистые бледно-розовые, правильного телосложения, нормального питания. В легких с обеих сторон дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чистые. Пульсация ритмичная, 78 в одну минуту. Артериальное давление 125/80 Hg. Со стороны брюшной полости изменений не определяется. Печень, селезенка, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Голос гнусавый. Лицо амимичное. Верхнее веко правого глаза опущено. Сила в руках и ногах снижена. Сознание ясное. Интеллект сохранен. ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 78 в 1 минуту. Указания на умеренные изменения миокарда. Рентген грудной клетки: легкие эмфизематозные, с явлениями умеренно выраженного пневмосклероза. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце умеренно расширено влево, аорта удлинена, уплотнена. Компьютерная томография: вилочковая железа увеличена в размерах, жировой плотности, с участками уплотнения. Объемных образований не выявлено. Консультация невропатолога: у больного миастения, генерализованная форма. Показано хирургическое лечение. Общий анализ крови: Эритроцитов 4,5 млн., гемоглобин 155, цветовой показатель 1,0; лейкоцитов 5500, эозинофилов 3, палочкоядерных 6, сегментоядерных 52, лимфоцитов 33, моноцитов 6, СОЭ 5мм/час. Показатели биохимического исследования крови без отклонений от нормы. 27.05.96 произведена операция. Обезболивание общее - эндотрахеальный наркоз. Доступ трансстернальный. Произведено удаление обеих долей вилочковой железы, которая была увеличенной в размерах и частично с жировым перерождением. Контроль гемостаза – сухо. В переднее средостение введен один силиконовый дренаж диаметром 12 мм, конец дренажа выведен под мечевидным отростком. При срочном цитологическом и плановом гистологическом исследовании получен ответ - гиперплазия вилочковой железы на фоне атрофии ее и жирового перерождения. Первые сутки после операции протекали без особенностей. По дренажу из средостения выдели лось около 150 мл кровянистого содержимого. Рентгенологически легкие расправлены, без патологических теней в них. Тень средостения не расширена. Через двое суток после операции состояние больного остается удовлетворительным. По дренажу из средостения отделяемого нет. Дренаж не функционирует, он удален. С пятого дня после операции состояние больного ухудшилось. Усилилась слабость, повысилась температура до 38⁰С. Стал частым пульс. Рентгенологически в легких без изменений, средостение, по сравнению с первыми днями после операции, расширено, особенно верхние отделы его. Анализ крови: эритроцитов 4,2 млн., гемоглобин 136, лейкоцитов 9, базофилов 2, эозинофилов 2, палочкоядерных 39, сегментоядерных 29, лимфоцитов 18, моноцитов 10, СОЭ 40мм/час. Произведена ревизия раны, снято несколько швов с операционной раны грудной стенки –выделился гной. Было замечено, что гной поступает между костными фрагментами грудины, из глубины, из средостения. Установлен диагноз - гнойный медиастинит. Произведено редренирование средостения. Обезболивание общее - наркоз. Сняты швы с операционной раны. Края раны разведены. В области яремной вырезки пальцем хирургом проделан канал в переднее средостение. По этому каналу стал поступать гной. В переднее средостение по проделанному каналу введена толстая двухпросветная силиконовая трубка. Произведено промывание через введенную трубку раствором плевасепта с последующей аспирацией раствора. Трубка оставлена в ране для последующего постоянного промывания полости, образовавшейся в переднем средостении, раствором плевасепта или диоксидина. Уже через двое суток после редренирования средостения состояние больного стало улучшаться, снизилась температура, улучшились показатели крови. Больному, наряду с редренированием была усилена противовоспалительная терапия. Из гноя раны был высеян золотистый стафилококк, чувствительный к линкомицину и гентамицину. Эти антибиотики больному и были назначены. Переливалась кровь, плазма, альбумин, гемодез, растворы глюкозы, витамины. Хотя средостение редренировано и был хорошим отток из него гноя, оно еще довольно долго оставалось расширенным. Так через 3 дня после редренирования рентгенолог отметил: "тень верхнего средостения остается по-прежнему расширенной". На компьютерной томографии, произведенной в тот же день, что и обычное рентгеновское исследование, отмечено: "в переднем средостении ретростернально определяется, что клетчатка инфильтрирована, в ней определяются множественные мелкие, до 1,0-1,5 см участки с плотностью жидкости и различной величины пузырьки воздуха. Там же определяется дренажная трубка. В мягких тканях на уровне яремной вырезки – инфильтрат до 3 см. В легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, жидкости или воздуха в плевральной полости нет. Заключение: картина переднего медиастинита. Трубка в переднем средостении стояла у больного в течение 2 недель. Затем, после того, как при фистулографии полость в средостении перестала определяться, содержимого по дренажу уже не отделялось, трубка была удалена. Операционная рана передней поверхности грудной клетки хорошо загранулировала полностью. Наступило выздоровление больного. Можно предположить, что медиастинит у больного К. возник оттого, что было неадекватное дренирование средостения. По дренажу, введенному в средостение во время операции в первые сутки, выделилось около 150 мл кровянистого содержимого, а затем выделение прекратилось вследствие того, что дренажная трубка забилась сгустком фибрина. Трубка была удалена, а, вероятно, скопившаяся в средостении кровь в последующем нагноилась, возник передний медиастинит. Успеху лечения больного способствовало то, что осложнение было распознано в ранние сроки и, что не менее важно, раннее редренирование средостения. На сегодняшний день это является наиболее верным путем к успеху, наряду с интенсивной терапией.

Приведенные 3 наблюдения гнойного медиастинита в раннем послеоперационном периоде с благоприятным исходом являются иллюстрацией того, что это тяжелое и крайне опасное для жизни не является фатальным. Своевременная диагностика и своевременно принятые меры по коррекции проводимого лечения, в котором редренирование гнойника является первым и основным, позволяет спасти такого рода больных от нависшей над ним угрозы гибели.

Из других осложнений раннего послеоперационного периода следуй указать, что у 7 больных в раннем послеоперационном периоде наблюдался рецидивирующий миастенический криз (из них у 3 бо­льных на фоне сахарного диабета), из которого их удавалось вывести усилением медикаментозной терапии, не прибегая к искусст­венной вентиляции легких и трахеостомии.

У 6 больных наблюдалась послеоперационная пневмония, с которой удалось справиться усилением общеукрепляющего лечения, антихолинэстеразными средствами, антибиотикотерапией и ,что самое главное, применением санационных бронхоскопий. У всех 6 больных не применялась искусственная вентиляция легких, трахеостомия.

Пневмоторакс в послеоперационном периоде возник у 3 больных. О причинах возникновения этого осложнения определенно высказаться трудно. Это мог быть и обычный спонтанный пневмоторакс вследствие разрыва буллы легкого, а мог он возникнуть вследствие повреждения медиастинальной плевры во время опера­ции, незамеченный во время операции. После дренирования плев­ральной полости легкое удавалось расправить, пневмоторакс лик­видировать.

Неблагоприятное сочетание миастении и сахарного диабета у 3 наших больных в послеоперационном периоде проявлялось миастеническим кризом. Усиление миастенических симптомов вело к уси­лению проявления диабета. Одно заболевание усиливало другое. Коррекция содержания сахара в крови косвенно сказывалась на проявлениях миастении.

Нагноение в ране (в подкожной клетчатке, без поражения более глубоких слоев) отмечено у 4 больных. После распуска­ния краев раны, перевязок к моменту выписки из клиники рана, как правило, полностью очищалась от гнойно-некротических масс, больные выписывались с хорошо гранулирующей, эпителизирующейся раной.

У 3 больных операции при миастении носила паллиативный характер. Из-за распространенности процесса, прорастания опухоли в жизненно важные органы, опухоль признана неудалимой. У 2 из них в после­операционном периоде наблюдался миастенический криз, который удалось ликвидировать медикаментозными средствами.

Из общего числа больных, которым накладывалась трахеостома (61 больной) у 4 в послеоперационном периоде развился стеноз трахеи после извлечения трахеостомической трубки и закрытия трахеостомического отверстия выявлялось это осложнение, т.к. больной не мог дышать через узкий просвет в трахее. Приходилось снова раскрывать трахеостомическое отверстие, вставлять в него трахеотомическую трубку (Рис 1-3).

В дальнейшем всем этим больным специалистами отоларингологами производилась реконструктивно-восстановительная операция на трахее с полным восстановлением проходимости дыхатель­ных путей без трахеостомической трубки.

У одной из этих больных, 40 лет, оперированной по воду злока­чественной тимомы, послеоперационный период протекал тяжело с миастеническим кризом, искусственной вентиляцией легких, трахе­отомией. После удаления трахеостомической трубки стало ясно, что имеется стеноз трахеи. Произведенная реконструктивно-восстановительная операция также оказалась неэффективной. Больной вы­нуждены снова поставить трахеотомическую трубку, с которой она продолжает жить. Осмотрена через 12 лет после операции. Сос­тояние вполне удовлетворительное, миастенических проявлений нет. Дыхание через трахеотомическую трубку. От предлагаемой повторно реконструктивно-восстановительной операции отказывается.

Итак, на  850 операций по поводу миастении те или иные осложнения наблюдались у 106 больных (в том числе: пролонги­рованное апное у 71 больного, потребовавшее у 61 длительной искусственной вентиляции легких и трахеостомии), кровотечение, потребовавшее ремедиастинотомии - у 5, гнойный медиастинит - у 4, миастенический криз - у 7,  пневмония - у 6, пневмоторакс у 3, миастенический криз при диабете - у 3, нагноение в ране - у 3, стеноз трахеи после операции трахеостомии - у 4.

На первый взгляд может показаться, что осложнений слишком много - 12, 45%. Но это только на первый взгляд. Надо иметь ввиду, что болезнь, о которой идет речь представляет очень сложную патологию. Ведь не зря же в г. Москве, да и во всей России лишь единичные учреждения занимаются лечением больных миастенией. А без хирургического лечения большая группа больных просто погиба­ет. Надо также учесть, что большая часть осложнений приходится на первый период - период освоения клиникой, всеми службами этой патологии. В тот период число осложнений достигало 25% (у 67 из 250 оперированных). Во второй период, т.е. в последние 15 лет число осложнений уменьшилось (у 39 больных из 590 оперированных).

Из числа оперированных умерли 12 больных (1,4 %). Причем если в первые годы на 250 операций умерло 8 больных (3.2%), то в последние годы на 590 оперированных умерло 4 (летальность составила 0,6 %). Надо отметить, что наблюдаются периоды, когда на 150 - 200 операций нет ни одного летального исхода. Но пол­ностью избежать этого исхода вряд ли когда-нибудь удастся. Летальные исходы чаще наблюдаются среди оперированных по поводу опухо­ли - тимомы. Хотя среди оперированных больные с опухолями составляют всего 15-20% , среди умерших. половина - это оперированные по поводу миастении с опухолью.

Для уменьшения числа послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных, оперированных по поводу миастении, необходимы: оптимальная предоперационная подготовка к операции с использованием всех современных средств медикаментозной подготовки больных, включая применение методов детоксикации по показаниям, педантичное соблюдение техники оперирования, щадящего оперирования с тщательной остановкой кровотечения, рациональная методика дренирования средостения с активной аспирацией содержимого в послеоперационном периоде, рациональная методика анестезиологического пособия, четкая организация наблюдения и лечения позволят свести к минимуму число осложнений.

Примеры осложнений.

Приводим пример. Больная А., 25 лет, история болезни N7618, находилась на лечении в хирургической клинике с 10.XII.90 по 22.II.1991г. Поступила в клинику с жалобами на слабость, быструю мышечную утомля­емость, двоение в глазах, опущение век, гнусавость голоса, поперхивание при еде. Находилась под наблюдением невропатолога по месту жи­тельства и в Миастеническом центре. Так как заболевание прогрессирует, направлена в хирургическую клинику. При поступлении состояние больной средней тяжести на фоне приема лекарственных препаратов (преднизолон 80мг, калимин по I таб.  3 раза в сутки, Оксазил по I таб. 3 раза в сутки, верошпирон по I таб. 3 раза в сутки) состояние улучшается больная может себя обслужить. Со стороны костно-мышечной системы изменений нет. В легких с обеих сторон дыхание везикулярное. Тоны сердца удовлетворительной громкости. Сила в руках и ногах снижена до 36. Верхнее веко слева опущено. Анализ крови: Эр 3.1млн, HB62г/л, ЦП 1,0;Л4800, ПЯ2, СЯ73, ЛФ22, М4, СОЭ45 мм/час. Компьютерная томография: вилочковая железа увеличена в размерах, диагноз проводится между тимомой и гиперплазией вилочковой железы. ЭКГ: полувертикальная электрическая позиция сердца, нарушение внутрижелудочковой проводимости, признаки изменений миокарда. После соответ­ствующей подготовки 23.I.91 произведена операция. Удалена увеличенная в размерах вилочковая железа. При срочном цитологическом исследовании получен ответ - подозрение на тимому. При плановом гистологическом исследовании получен ответ- персистирующий тимус. Послеоперационный пери­од протекал тяжело с миастеническим кризом. Больная находилась на ИВЛ в течение 3 суток через интубационную трубку, а затем наложена трахеостома. В течение 3 недель больная находилась на ИВЛ, затем от аппарата была отключена, переведена на самостоятельное дыхание. Трахеостомическая трубка была удалена. К моменту выписки трахеотомическое отверстие зарубцевалось. При этом у больной появилось затрудненное стенотическое дыхание. Сделана бронхоскопия: просвет трахеи в ме­сте, где стояла трахеостомическая трубка имеется сужение за счет избыточной грануляционной ткани. Произведена ретрахеостомия, вновь поставле­на трахеостомическая трубка. Консультация ЛОР- специалиста. Рекомендовано выписать больную для наблюдения по месту жительства врача­ми отоларингологами и невропатологами. Через 6 месяцев госпитализирована в клинику ЛОР-болезней, где ей произведена реконструктивно-восстановительная операция. Осмотрена через 8 лет. Состояние вполне удовлетворительное. Миастенические проявления поч­ти полностью исчезли. Дыхание самостоятельное, без трахеотоми­ческой трубки, свободное, признаков стенотического дыхания нет. Сейчас трудно сказать, почему у этой больной развился стеноз тра­хеи. Операция трахеостомии производилась врачами, имеющими достаточный опыт этих операций. Метод оперирования принятый в клинике. Операция проводилась, под наркозом в условиях операционной. Трахеостомия верхняя, т.е. с пересечением 2 и 3 трахеальных колец и выкраивание лоскута основанием книзу (по Бьерку). Все делалось как обычно, но возникло очень нежелательное тяжелое осложнение, потребовавшее повторных реконструктивных операций. К счастью сте­ноз трахеи после трахеостомии  среди оперированных нами больных встречался не так часто, на 62  операции у 4, что составило 6,5%. Можно предположить, что одной из причин развития стеноза является гнойный трахеобронхит, имеющий место у большинства боль­ных с трахеостомой. Но все-таки вероятно, на первом месте надо поставить те или иные погрешности в выполнении операции трахеостомии. В последние годы, с тех пор, как мы перестали делать фенестрацию трахеи, а просто рассекаем трахеальные кольца, мы перестали наблюдать стеноз трахеи после трахеостомии. Возможно имеют место и другие причины, такие как анатомические особенности трахеобронхиального дерева у отдельных больных и лор-органов.

Больной Н., 19 лет , находился на лечении в ЦКБ МПС с 18.IV.91 по 3.V.91. В клинику поступил в тяжелом состоянии с жалобами    на сла­бость, быструю утомляемость, гнусавость голоса, затруднение же­вания, глотания пищи, затруднения передвижения (носилочный больной). Болен 4 года, наблюдался по месту жительства, а затем был направ­лен в миастенический центр. Ввиду неэффективности проводимой терапии направлен в хирургическую клинику. Состояние больного при поступлении тяжелое. Голос гнусавый, тихий. Больной истощен. Сила в руках и ногах снижена. Из-за слабости ходить не может. Введение антихолинэстеразных и гормональных препаратов оказывает временный и недоста­точный эффект. Больной себя обслужить не может. 24.IV.91 под эндотрахеальным наркозом трансстернальным доступом произведена операция тимэктомия. Удалена увеличенная в размерах вилочковая железа. Вес препарата - 42 грамма. При срочном цитологическом исследовании получен ответ - персистирующий тимус. Первые сутки после операции прошли хорошо на самостоятельном дыхании. Затем у больного развился миастенический криз. Больной переведен на ИВЛ, сначала через интубационную трубку, а затем наложена трахеостома. Несмотря на проводимое лечение, состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастала легочно-сердечная недостаточность. На 10 день после операции больной скончался от двухсторонней пневмонии, почти тотальной с явлениями абсцедирования. По-видимому, наряду с другими причинами, причиной столь тяжелого течения пневмонии в послеоперационном периоде, можно объяснить тем, что в послеоперационном периоде однажды наблюдалась регургитация после кормления. Несмотря на проведенную после этого санационную бронхоскопию, мы считаем, что регургитация послужила причиной тяжелого течения пневмонии после операции и гибели больного.

Использованная литература:

1. Гаджиев С.А., Догель Л.В., Ваневский В.Л. “Диагностика и хирургическое лечение миастении”, Л. 1971.
2. Кузин М.И., Гехт Б.М. “Миастения”, М. 1996.
3. Лайсек Р.П., Барчи Р.Л. “Миастения”, 1984, перевод с английского.

Данные об авторе

Василий Дмитриевич Стоногин
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии N2
Российской медицинской академии последипломного образования на базе ЦКБ МПС.

e-mail: svas70@mail.ru