Самоампутировавшийся полип восходящей ободочной кишки, осложнившийся кишечным кровотечением у мальчика 7 лет
А.В. Дзядчик, В.А. Чаплин, С.В. Стоногин
Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой, Москва
Мальчик 7 лет поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии с жалобами на тошноту, слабость, обильное количество алой и темной крови в стуле со сгустками.
В день поступления мальчик пожаловался на боль в животе, но пошел в детский сад. В детском саду отмечался три раза стул, после чего была замечена алая кровь в стуле. Оглушенное сознание. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая транспортировала мальчика в стационар.
При поступлении состояние тяжелое. Сознание поверхностное оглушение. Положение пассивное. Конституция астеническая. Питание пониженное. Кожные покровы бледные. Дыхание самостоятельное. FIO2: 21 %; SPO2: 99 %;
Гемодинамика стабильная. Артериальное 110/61 mmHg. Среднее АД 77 mmHg, ЧСС 112/мин; Ритм сердца не нарушен. Тоны сердца звучные.
Язык бледно-розовый. Налет на языке отсутствует. Размер живота не увеличен. Вздутия нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика активная. Цвет стула мелена. Отмечено падение уровня гемоглобина до 68г/л
Выполнено УЗИ органов брюшной полости.
Рис 1. Выделение крови из прямой кишки со сгустками.
Селезенка: 64х24 мм, уменьшена, структура однородна, без очаговых изменений. Селезеночная вена и артерии лоцируются, сосудистый рисунок усилен - шоковая селезенка? Справа под печенью определяется аперистальтичный участок тонкой кишки, сложенный S-образно, с тонкими стенками, неоднородным аваскулярным содержимым средней эхогенности - сгустки крови? Кровоток в стенках кишки визуализируется нечетко. Окружающие ткани слегка утолщены, повышенной эхогенности. В остальных отделах живота петли кишечника преимущественно спавшиеся. Восходящая кишка диаметром 18 мм, с тонкими стенками, в полости малого таза видны срезы дистальной кишки диаметром до 3 мм, с неоднородным жидкостным содержимым. Остальные отделы толстой кишки экранированы газами. Заключение: Эхопризнаки локальных изменений участка тонкой кишки в брюшной полости справа - дивертикул Меккеля?, странгуляционная непроходимость? гиповолемической селезенки.
Учитывая подозрение на кровоточащий дивертикул Меккеля, мальчик был экстренно оперирован – выполнена лапароскопия. При ревизии выпот скудный серозный. Ревизия до 1м тонкой кишки — патологии не выявлено. В брыжейке тонкой кишки выявлены множественные увеличенные лимфоузлы (до 1.3см). Толстая кишка по всей длине заполнена геморрагическим содержимым. Другой патологии не выявлено.
Для поиска источника кровотечения принято решение провести ЭГДС и колоноскопию в экстренном порядке. При ЭГДС патологии не выявлено. При колоноскопии во всех отделах толстой кишки очень большое количество жидкой крови и крови в сгустках. В н\3 восходящей кишки обнаружено опухолевидное образование исходящее из стенки восходящего отдела толстой кишки, на широком основании, постепенно сужающееся к верхушке, заканчивающейся массивным тромбом; признаков продолженного кровотечения не выявлено. На верхушку образования наложены 2эндоскопические клипсы после электрокоагуляции верхушки образования. Струп массивный, Кровотечения нет. Самоампутация полипа восходящей кишки. Состояние после кишечного кровотечения. Эндоскопический гемостаз.
Рис 2 – интраоперационное фото. Видеоколоноскопия.
В послеоперационном периоде мальчику проводилась гемостатическая, антибактериальная, инфузионная терапия с положительной динамикой. В удовлетворительном состоянии мальчик был выписан домой на 6-е сутки после операции.
Мальчик поступил с картиной кишечного кровотечения. Судя по виду выделявшейся из прямой кишки крови темного цвета и картине УЗИ, был заподозрен кровоточащий дивертикул Меккеля. Поэтому мальчику вначале была выполнена диагностическая лапароскопия. Признаков дивертикула Меккеля не выявлено. Для поиска источника кровотечения выполнены ЭГДС и видеоколоноскопия, при которой обнаружены признаки самоампутировавшегося полипа слепой кишки, выполнен эндоскопический гемостаз. Кровотечение остановлено. Мальчик находился в отделении реанимации и интенсивной терапии. Проводилась коррекция анемии, инфузионная, антибактериальная терапия с положительной динамикой.
Кровотечением из толстой кишки сопровождаются более 100 заболеваний у детей. Хирурги чаще всего сталкиваются с кровотечениями при кровоточащих дивертикулах Меккеля, полипах толстой кишки, кишечной инвагинации, гемангиомах, воспалительных и инфекционных заболеваниях кишечника, кровотечениях при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний используются все самые современные методы диагностики: лапароскопия, УЗИ, ЭГДС, видеоколоноскопия под наркозом с возможностью проведения биопсии любого отдела кишечника, цифровая рентгенография, СКТ брюшной полости с болюсным контрастированием, радиоизотопная диагностика, видеокапсульная эндоскопия желудочно-кишечного тракта.
В современной многопрофильной детской больнице есть возможность проводить любые экстренные хирургические вмешательства детям в любое время суток на самом современном оборудовании. В данном случае потребовалась слаженная синхронная работа хирургической бригады, врача-эндоскописта, анестезиологов-реаниматологов в экстренной операционной для поиска источника кровотечения и остановки кровотечения. Использование современных средств гемостаза позволило остановить кишечное кровотечение и спасти жизнь ребенку.
Данные об авторах.
- Дзядчик Александр Валерьевич – заведующий хирургическим отделением ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: dzyadchik@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/orcid 0000-0002-6751-3068
- Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/orcid 0000-0003-3531-5849
- Чаплин Владимир Анатольевич – врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение эндоскопии.