Рецидивирующая кишечная инвагинация у девочки трех лет с полипом подвздошной кишки
Соколов Ю.Ю., Стоногин С.В., Шульженко М.Д., Кошурникова А.С., Юдина Т.М., Седова М.Р., Гумарова С.Р., Таширова Е.А.
Российская Медицинская Академия Непрерывного Профессионального Образования. 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1
Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения Детская Городская Клиническая Больница имени З.А. Башляевой Департамента Здравоохранения Москвы. 1325373 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28
Девочка трех лет поступила по экстренным показаниям с жалобами на приступообразную боль в животе, внезапное беспокойство, трехкратную рвоту через 2 часа от момента появления жалоб.
Из анамнеза известно, что в течение двух лет было 5 госпитализаций девочки с клинической картиной кишечной инвагинации. В трех случаях инвагинацию кишечника удалось расправить с использованием консервативных методов. В двух случаях девочка была оперирована – была выполнена лапароскопическая дезинвагинация. При лапароскопии и проведении ревизии органов брюшной полости были выявлены признаки неспецифического брыжеечного лимфаденита. Девочка постоянно наблюдалась у гастроэнтеролога и прошла подробное обследование в Федеральном лечебном учреждении с проведением эзофагогастродуоденоеюноскопии, колоноилеоскопии с проведением биопсии и мрт брюшной полости с контрастированием. Были выявлены признаки недостаточности Баугиниевой заслонки, гастродуоденита, пищевой аллергии на белок коровьего молока.
При поступлении в стационар состояние средней степени тяжести. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области мезогастрия и эпигастрия. Перитонеальных знаков нет. Стул был оформленный без патологических примесей. Девочке выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости, при которой отмечается наличие умеренно пневматизированных единичных петель тонкой кишки в мезогастрии, газа и содержимого по ходу ободочной кишки, без патологических кишечных арок. Немногочисленные уровни жидкости в просвете петель тонкой кишки в мезогастрии слева. Свободного газа под куполами диафрагмы не выявлено. Теней инородных тел не определяется.
Рис 1- обзорная рентгенограмма брюшной полости при поступлении. Отмечается наличие умеренно пневматизированных единичных петель тонкой кишки в мезогастрии, газа и содержимого по ходу ободочной кишки, без патологических кишечных арок. Немногочисленные уровни жидкости в просвете петель тонкой кишки в мезогастрии слева.
При поступлении девочке выполнено УЗИ органов брюшной полости, при котором на протяжении правой подвздошной, правого латерального канала до правой подреберной области определяется фиксированная сложно-акустическая структура диаметром до 55мм, слоистая (эхографический симптом «мишени»), состоящая из внедренных друг в друга фрагментов кишки, протяженностью не менее 52 + 72 + 60мм (эхографический симптом «слоеного пирога»), расцениваемая как инвагинат. При компрессии область чувствительная, структура не расправляется. При допплерографии сосудистый рисунок в стенках инвагината регистрируется в виде единичных пикселей. Стенки кишки отечные, гипоэхогенные до 6мм, кровоток регистрируется. В начале образования в просвете визуализируется объемное образование 18 х 16мм округлой формы с чёткими ровными контурами, с региструющимся кровотоком. Структуры неоднородная, ячеистая за счет множественных мелких анэхогенных включений - полип? правый яичник? Заключение: Эхо-картина истинной илеоцекальной инвагинации с вовлечением в просвет инвагината объемного образования, полипа?
После введения спазмолитиков, седативных препаратов и обезболивающих инвагинат был расправлен с использованием консервативных методов. Девочка стала активной, жалоб на боль в животе не предъявляла. Для контроля пассажа по кишечнику ей была дана взвесь сульфата бария, которая вышла со стулом менее чем через сутки.
Выполнена контрольная обзорная рентгенограмма брюшной полости, при которой свободного газа в брюшной полости не выявлено. Теней похожих на арки и уровни жидкости не выявлено. Патологических рентгенконтрастных теней в брюшной полости не определяется. В верхнем латеральном отделе справа определяется повышенное газообразование кишок с формированием горизонтального уровня.
Заключение: Рентгенологические признаки динамических нарушений кишечника.
Рис 2 – рентгенограмма брюшной полости. Картина динамических нарушений кишечника.
За время наблюдения за ребенком в условиях хирургического отделения жалоб девочка не предъявляла. Аппетит хороший. Играла с мамой и другими детьми. Был ежедневный регулярный оформленный стул.
Выполнено контрольное УЗИ органов брюшной полости, при котором в правом подреберье определяется мишеневидная структура диаметром 26 мм, протяженностью до 54 мм в виде "слоеного пирога", состоящая из петель кишечника, с ослабленной перистальтикой на момент осмотра с сохраненным кровотоком в стенках в режиме ЦДК. В просвете определяется округлое образование повышенной эхогенности, ячеистой структуры размерами 17х13 мм, с четкими ровными контурами, при ЦДК лоцируется кровоток в структуре полипа, при продольном сканировании на протяжении визуализируется сосудистая ножка втянутая в инвагинат центрально.
Свободная жидкость определяется в правой подвздошной области толщиной до 10 мм.
На остальном протяжении петли тонкой кишки не расширены. Стенки не утолщены, до 2 мм, структура дифференцирована. Перистальтика активная, петли толстой кишки не расширены, пневматизированы, стенки толщиной до 2 мм, дифференцировка слоев сохранена.
Заключение: Эхопризнаки инвагинации кишечника с объемным образованием в просвете (полип?), свободной жидкости в брюшной полости.
Рис 3 – УЗИ. Свободная жидкость.
Рис 4 – УЗИ. Симптом “мишени”. Инвагинация является транзиторной.
Рис 5 – УЗИ. В просвете тонкой кишки определяется округлое образование повышенной эхогенности, ячеистой структуры.
При повторном контрольном исследовании инвагинат на момент осмотра не определяется. Тонкая кишка: Петли тонкой кишки не расширены. Стенки не утолщены, до 2 мм, структура дифференцирована. Толстая кишка: не расширена, пневматизирована, стенки толщиной до 2 мм, дифференцировка слоев сохранена. В области правого подреберья в просвете кишки определяется округлое пристеночное образование повышенной эхогенности, ячеистой структуры размерами 17х13 мм, с четкими ровными контурами, при ЦДК лоцируется кровоток. Свободная жидкость определяется в правой подвздошной области толщиной до 12 мм. Перистальтика активная. Мезентериальные лимфатические узлы до 10 мм, овальной формы, средней эхогенности, однородной структуры.
Заключение: Эхопризнаки внутрипросветного пристеночного объемного образования кишечника (полип?), свободной жидкости в брюшной полости.
Учитывая отсутствие жалоб у ребенка и данную картину УЗИ, было решено выполнить видеокапсульное исследование тонкой кишки. Данное исследование выполнялось впервые пациенту хирургического отделения нашей больницы.
Эндоскопически видеокапсула заведена в желудок с помощью системы доставщика. Видеокапсула мигрировала в луковицу ДПК через 4ч.20мин.
Луковица ДПК: просвет округлый, слизистая локально гиперемирована, ближе к ретробульбарному переходу слизистая с белесоватым налетом. Слизистая тощей кишки розовая, ворсинчатый эпителий равномерный, сосудистый рисунок сохранен. Подвздошная кишка: на временном промежутке 7.43.14 визуализируется участок округлой формы эрозированный, до 0,8 см в диаметре с гиперемией в центре и петехиями (Эрозия?). Временной промежуток от 7.45.44: в просвете подвздошной кишки визуализируется округлое подслизистое образование до 2,5 см в диаметре при перистальтике перемещающееся по просвету кишки, слизистая гиперемирована, отличается от окружающей слизистой, в основании образования расширенный лимфоидный рисунок, визуально вероятнее всего плотной консистенции, занимающее 1\3 просвета с\3 подвздошной кишки. В терминальном отделе подвздошной кишки лимфоидная гиперплазия, слизистая розовая. Толстая кишка: в просвете большое количество кишечного содержимого, видимые участки слизистой оболочки толстой кишки розовые, без особенностей. Заключение: подслизистое, неэпителиальное образование подвздошной кишки, дивертикул Меккеля? (Дифференциальный диагноз: ГИСО? Лейомиома? Лимфома? Нейрофиброма?). Дуоденит. Эрозия подвздошной кишки. Лимфоидная гиперплазия подвздошной кишки.
Рис 6 – видеокапсульное исследование тонкой кишки.
После консультации гастроэнтеролога, проведения предоперационной подготовки, включая внутривенное введение омепразола, перорального приема тримебутина и макрогола, девочка оперирована. Под ЭТН под пупком введен 5-мм троакар, наложен карбоксиперитонеум, введена 5-мм оптика. Дополнительные 5-мм троакары введены в левой подвздошной области и над лоном. При ревизии установлено, что в 50 см от илеоцекального угла имеется тонко-тонкокишечная инвагинация. Инвагинат протяженностью до 25 см — расправлен, подвздошная кишка без признаков нарушения кровообращения. В просвете подвздошной кишки определяется плотное подвижное образование. Данный участок экстраперитонизирован на переднюю брюшную стенку через дугообразно расширенный околопупочный троакарный доступ.
Рис 7 – интраоперационное фото. Экстраперитонизированный участок подвздошной кишки с объёмным образованием в просвете кишки.
Поперечная энтеротомия над опухолевидным образованием, обнаружен полип грибовидной формы 2х1,5х1,5 см на длинной ножке.
Рис 8 – интраоперационное фото. Поперечная энтеротомия. Виден полип.
Рис 9 – интраоперационное фото. Видна ножка полипа.
Ножка полипа пересечена и ушита обвивным швом нитью викрил 4-0. Полип удален. Стенка подвздошной кишки ушита обвивным швом нитью викрил 4-0. Кишка погружена в брюшную полость.
Рис 10 – интраоперационное фото. Поперечная энтеротомия зашита обвивным швом.
В послеоперационном периоде проводилось парентеральное питание, инфузионная, антибактериальная терапия. Динамика лечения положительная. В удовлетворительном состоянии девочка выписана домой на 9-е сутки после операции.
Рис 11 – интраоперационное фото – удаленный полип.
Рис 12 – морфологическое исследование полипа. Вид полипа на разрезе.
Гистологическое исследование. Образование округлой формы размером 1,8х1,5х1,0см, поверхность тусклая, серо-коричневого цвета, плотно-эластичной консистенции. На разрезе мелкие кистозные полости диаметром 0,2-0,4см.;
Микроскопическое описание: Полип покрыт однослойным цилиндрическим эпителием с эрозивными дефектами. В строме множественные мелкие и крупные кистозно-расширенные железы, выстланные цилиндрическим эпителием без признаков дисплазии, просвет кист заполнен слизью с нейтрофильными лейкоцитами. В строме очаговая инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами, отек, очаговый фиброз, позитивный при окраске по Массону, полнокровие сосудов, лимфангиоэктазии и очаговые кровоизлияния.
Рис 13 – гистологическое исследование полипа.
Рис 14 – гистологическое исследование полипа.
Гистологическая картина соответствует ювенильному полипу тонкой кишки.
Обсуждение
В хирургическом отделении большей части детей с картиной кишечной инвагинации удается расправить инвагинацию с использованием консервативных методов после введения анальгетика центрального действия трамадола, седативного препарата мидазолама и постановки лечебной клизмы. При расправлении кишечной инвагинации используется также и метод пневмоирригоскопии. Во время лапароскопической дезинвагинации очень важно при проведении ревизии брюшной полости обнаружить и устранить органическую причину инвагинации, рассечь эмбриональные складки в области илеоцекального угла, взять увеличенные лимфоузлы в области илеоцекального угла для гистологического исследования, удалить дивертикул Меккеля. Органические факторы являются причинами рецидивирующей инвагинации у детей старшего возраста. Рецидивирование инвагинации является абсолютным показанием к проведению лапароскопии, ревизии брюшной полости. Совершенствование современной эндоскопической аппаратуры позволяет в настоящее время провести видеокапсульное исследование всего кишечника и обнаружить органическую причину рецидивирующей кишечной инвагинации. Широкому использованию данного исследования мешает его высокая стоимость. В перспективе при изобретении внутрипросветных эндоскопических управляемых роботов такие оперативные вмешательства можно будет проводить дистанционно.
В случае поступления ребенка с картиной кишечной инвагинации с большими сроками заболевания, наличием крови в стуле используется лапаротомный доступ с расправлением инвагината методом “выдаивания” тонкой кишки из толстой.
Своевременным диагностике и лечению детей с кишечной инвагинацией способствует слаженная работа детских хирургов, педиатров, гастроэнтерологов, врачей отделения лучевой диагностики, анестезиологов-реаниматологов, патологоанатомов.
Данные об авторах:
1) Соколов Юрий Юрьевич – заведующий кафедрой детской хирургии РМАНПО имени С.Я. Долецкого, доктор медицинских наук, профессор. E-mail: sokolov-surg@yandex.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, хирургическое отделение. https://orcid.org/0000-0003-3831-768X
2) Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/0000-0003-3531-5849
3) Шульженко Максим Дмитриевич - врач-анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: maksmen@yandex.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, операционный блок
4) Кошурникова Анастасия Сергеевна – заведующая эндоскопическим отделением Государственного бюджетного учреждения Детской городской клинической больницы имени З.А. Башляевой Департамента Здравоохранения Москвы, 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28. Отделение эндоскопии. e-mail: saller03@mail.ru
5) Юдина Татьяна Михайловна – врач-педиатр, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук. ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28. e-mail: yudina.tm@bk,ru, https://orcid.org/0000-0002-5253-3090
6) Седова Мария Романовна - врач-педиатр, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук. ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28. e-mail: 197720072009@mail.ru, https://orcid.org/0009-0000-4466-8473
7) Гумарова София Равильевна - врач отделения лучевой диагностики ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение лучевой диагностики, e-mail: sofia_papa@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-6208-2799
8) Таширова Екатерина Александровна – врач-патологоанатом отделения патологической анатомии ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: tashirova.katya@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение патологической анатомии. https://orcid.org/0000-0002-5303-4349