Синдром отёчной мошонки - показание к срочному обращению в многопрофильный стационар
Стоногин С.В., Мираков К.К., Дзядчик А.В., Е.А. Таширова, А.Г. Мирошниченко
Представляем клиническое наблюдение синдрома отёчной гиперемированной мошонки у мальчика 14 лет, находившегося на отдыхе в сельской местности. Со слов ребёнка на фоне полного здоровья у него появилась выраженная болезненность в правой половине мошонки, отёк мошонки, яичко как ему показалось «подтянулось» кверху. Он обратился в ближайший сельский стационар, где ему назначили антибактериальную терапию, которую проводили в течение 7 суток без какого-либо положительного эффекта.
Родители привезли ребенка в нашу клинику через 7 суток от начала заболевания. При поступлении выполнено УЗИ органов мошонки по экстренным показаниям. Согласно протоколу, правое яичко расположено в мошонке, размеры соответствуют возрастной норме, ротировано. Структура неоднородная, повышенной эхогенности. Кровоток при ЦДК не регистрируется. Придаток яичка справа: неоднородной структуры, повышенной эхогенности. Семенной канатик закручен в виде узла, кровоток в нем не прослеживается. Левое яичко: Расположено в мошонке, размеры соответствуют возрастной норме. Структура однородная, средней эхогенности. Кровоток при ЦДК сохранен. Придаток яичка слева: не изменен. Вены гроздевидного сплетения слева не расширены. Оболочки яичка не изменены. Жидкость и патологические включения в полости мошонки: в правой половине мошонки определяется небольшое количество жидкости, определяется отечность мягких тканей. Заключение. Эхопризнаки перекрута правого яичка, орхоэпидидимита справа, отек мягких тканей правой половины мошонки.
Рис 1: при осмотре отмечаются отёк и гиперемия правой половины мошонки. Яичко подтянуто к корню мошонки
Мальчик был оперирован по экстренным показаниям.
Под наркозом скрототомия справа по кожной складке. Выделилось умеренное количество геморрагического выпота (5мл). Оболочки яичка отечные, утолщены до 1см, кровотечение невыражено. Гемостаз с использованием электрокоагуляции. При ревизии правое яичко перекручено вместе с придатком на 540 градусов по часовой стрелке, темного цвета. Придаток яичка отёчный, также темного цвета. Произведена деторзия яичка. Блокада семенного канатика 10мл 0.5% раствора новокаина. После блокады семенного канатика отечность яичка несколько уменьшилась. Цвет яичка практически не изменился. Фиксация яичка двумя узловыми швами к перегородке мошонки.
В послеоперационном периоде проведена противовоспалительная терапия, гормональная терапия, физиолечение, антибактериальная терапия.
Рис 2 – интраоперационное фото. Яичко перекручено на 3 оборота, темного цвета
Рис 3 – интраоперационное фото. Видя яичка после деторзии и проведения блокады семенного канатика
Цель представленного клинического наблюдения – обратить внимание родителей на тот факт, что при появлении жалоб на боли в мошонке у ребёнка необходимо безотлагательно обращаться в многопрофильный стационар, чтобы исключить самую неблагоприятную нозологическую форму синдрома – перекрут яичка. Экстренное оперативное вмешательство, проведенное в первые 6 часов заболевания, позволит избежать атрофии яичка у 90% пациентов в последующем и других грозных осложнений этого заболевания. В нашеё практике имеет место наблюдение, когда мы консультировали ребенка, живущего в сельской местности, через интернет и мобильный телефон, в результате его вовремя госпитализировали в областную детскую больницу и вовремя прооперировали с благоприятным исходом.
Мальчик бал повторно госпитализирован через 4 месяца. Местный, локальный статус. Паховые области без видимых изменений, безболезненные. Половые органы по мужскому типу, развиты по возрасту, сформированы правильно. Левое яичко в мошонке, безболезненное. Мошонка слева не изменена. В области мошонки справа послеоперационная рана покрытая корочкой. Отделяемого нет. Отёка и гиперемии нет.
Ультразвуковое исследование органов мошонки. Описание: Исследование на аппарате Siemens Acuson NX 3 Elite, датчик VF 12-4
Правое яичко: дифференцировка затруднена из-за выраженных диффузных изменений яичка. 3/4 структуры яичка имеет выраженно фиброзированную сетчато-ячеистую структуру. Неизмененная ткань по периферии ближе к нижнему полюсу и в области нижнего полюса. Средостение не дифференцируется. Верхний полюс эвентрирован в рану. Размеры: 46х21х26мм, V= 13,14см3. Интратестикулярный кровоток в неизмененной ткани сохранен, картируется с помощью энергетического Доплера. Придаток яичка не дифференцируется. Левое яичко: без динамики. Жидкость в полости мошонки не выявлены. Паховый канал не изменен. Заключение: Эхопризнаки выраженных диффузных изменений правого яичка, эвентрация верхнего полюса правого яичка (Рис 4 - Рис 10).
Рис 4. УЗИ мошонки
Рис 5. УЗИ мошонки
Рис 6. УЗИ мошонки
Рис 7. УЗИ мошонки
Рис 8. УЗИ мошонки
Рис 9. УЗИ мошонки
Рис 10. УЗИ мошонки
Мальчик был оперирован. Ревизия мошонки. В асептических условиях операционной, после обработки операционного поля дважды спиртовым раствором хлоргексидина, тупым и острым путем открыта рана. По центру раны струп 2х2см, вокруг участок некротизированной кожи, последнее иссечено. На рану выведено яичко и придаток. Яичко субтотально некротизировано, придаток отечен, гиперемирован. Иссечены некротизированные участки яичка электроножом (Рис 11- Рис 13).
Рис 11. Макропрепарат удаленных некротизированных тканей яичка
Рис 12. Макропрепарат удаленных некротизированных тканей яичка
Рис 13. Макропрепарат удаленных некротизированных тканей яичка
https://youtu.be/LMLsgIA0jTY?si=m3MDUC8BEv8-JgBu – видео операции.
Ультразвуковое исследование органов мошонки
Исследование выполнено на аппарате Acuson NX3, датчик CH 5-2, VF 12-4. Правое яичко: расположено в мошонке, контуры неровные, нечеткие. Размеры: 17х17х16 мм, V= 2,6 см3. Структура не дифференцирована, пониженной эхогенности, значительно неоднородна за счет чередования гипер-и гипоэхогенных мелких включений, мелких жидкостных скоплений. Интратестикулярный кровоток резко ослаблен, единичные цветовые сигналы по периферии.
Левое яичко: расположено в мошонке, контуры ровные. Размеры: 41х18х24 мм. V=9 см3 Структура средней эхогенности, однородна.
Интратестикулярный кровоток сохранен. Придаток яичка справа мм, без особенностей. Придаток яичка слева мм, без особенностей.
Размеры гонад симметричны, соответствуют возрасту ребенка.
Семенной канатик справа/слева не утолщен, не деформирован. Кровоток в магистральных сосудах яичка справа/слева сохранен. Вены гроздевидного сплетения справа/слева не расширены. Оболочки яичка справа диффузно утолщены до 12 мм, по передне-медиальной стенке определяется межоболочечной скопление жидкости ячеистой структуры размерами 18х11х20 мм - гематома, слева оболочки -не изменены. Заключение: Эхопризнаки уменьшения размеров, выраженных диффузных ишемических изменений паренхимы правого яичка, межоболочечной гематомы справа.
Морфологические исследования
Макроскопическое описание - в одном контейнере два немаркированных фрагмента ткани: 1) фрагмент ткани размером 1,2х1,0х0,6см ярко-желтого цвета, плотно-эластичной консистенции; 2) фрагмент ткани размером 3,0х2,0х1,5см, ярко-желтого цвета с участком темно-коричневого цвета, по краю окрашенный бриллиантовой зеленью, плотно-эластичной консистенции.;
Микроскопическое описание. В доставленном материале определяются фрагменты тотально некротизированного яичка с участками грануляционной ткани, выраженным фиброзом по периферии, участками инфильтрации нейтрофилами, лимфоцитами, гистиоцитами, немногочисленными многоядерными клетками, отложением гранул желто-коричневого пигмента, колониями микроорганизмов. Заключение: Гистологическая картина соответствует некрозу яичка с участками экссудативно-продуктивного воспаления, разрастанием грануляционной ткани, фиброзом (Рис 14 - Рис 20).
Рис 14. Окраска гематоксилин-эозин, увеличении х40, некроз яичка с участками инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами
Рис 15. Окраска гематоксилин-эозин, увеличении х100, некроз семенных канальцев, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами интерстиция
Рис 16. Окраска гематоксилин-эозин, увеличении х100, некроз яичка
Рис 17. Окраска гематоксилин-эозин, увеличении х 40, некроз яичка с грануляционной тканью
Рис 18. Окраска гематоксилин-эозин, увеличении х 100, некроз яичка с грануляционной тканью
Рис 19. Окраска гематоксилин-эозин, увеличении х40, некроз яичка, фиброз оболочек, очаговая инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами
Рис 20. Окраска гематоксилин-эозин, увеличении х100, некроз яичка
Цель представленного клинического наблюдения – обратить внимание родителей на тот факт, что при появлении жалоб на боли в мошонке у ребёнка необходимо безотлагательно обращаться в многопрофильный стационар, чтобы исключить самую неблагоприятную нозологическую форму синдрома – перекрут яичка. Экстренное оперативное вмешательство, проведенное в первые 6 часов заболевания, позволит избежать атрофии яичка у 90% пациентов в последующем и других грозных осложнений этого заболевания. В нашей практике имеет место наблюдение, когда мы консультировали ребенка, живущего в сельской местности, через интернет и мобильный телефон, в результате его вовремя госпитализировали в областную детскую больницу и вовремя прооперировали с благоприятным исходом.
Литература
- Chang-Kun Mao, Yong-Sheng Cao, Xiang Liu, Bo Peng , Han Chu, Qi-Fei Deng , Xin Yu , Cheng-Pin Tao , Tao Zhang , Chao Yang , Shan Peng. The diagnosis and treatment of testicular torsion in children with non-scrotal initial symptoms. Front Pediatr 2023 Jun 15; 11:1176345
Данные об авторах.
- Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/orcid 0000-0003-3531-5849
- Мираков Кирилл Константинович - врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. E-mail: vokarim@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/0000-0002-6343-1049
- Дзядчик Александр Валерьевич – заведующий хирургическим отделением ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: dzyadchik@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/orcid 0000-0002-6751-3068
- Таширова Екатерина Александровна – врач-патологоанатом отделения патологической анатомии ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: tashirova.katya@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение патологической анатомии. https://orcid.org/0000-0002-5303-4349
- Мирошниченко Алексей Геннадьевич – врач ультразвуковой диагностики отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: Ultrasound2020@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение ультразвуковой диагностики.