Хирургическое лечение девочки трех лет с ущемленной пупочной грыжей

А.Г. Годяцкий, С.В. Стоногин
ДГКБ имени З.А. Башляевой, Москва

У девочки трехлетнего возраста два часа назад появилось грыжевое выпячивание в пупочной области, резкая боль, рвота.

При осмотре в пупочной области образование до 3,5см в диаметре, кожа не изменена, плотное, резко болезненное, в брюшную полость не вправляется.

При экстренном УЗИ в области пупка определяется полостное образование с четкими контурами, размерами 19 х 16 х 18 мм, сообщающееся с брюшной полостью отверстием 8,6мм в диаметре, через которое в полость выходит петля кишечника, кровоток в нем ослаблен, регистрируется в виде единичных локусов при допплерографии.

Петли тонкого кишечника: в видимых отделах расширены до 18мм, содержимое неоднородное с большим содержанием газа, в единичные петлях жидкостное содержимое, стенки не утолщены до 2 мм, структура их сохранена.  Перистальтику на фоне плача оценить не предоставляется возможным.

Петли толстого кишечника: не расширены, стенки в видимых отделах не утолщены до 2 мм, содержимое газ в восходящем, поперечном и нисходящем отделе ободочной кишки.

В визуализируемых отделах при допплерографии кровоток в стенках тонкого и толстого кишечника сохранен, не нарушен, патологический кровоток не выявлен.

Эхопризнаки анэхогенной свободной жидкости до 5мм в левом латеральном канале на уровне средней трети, в правой подвздошной области до 6-8мм.

Заключение: Эхопризнаки ущемленной пупочной грыжи, ослабления перистальтики, расширения петель толстого кишечника, выраженного метеоризма, небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости.

Девочка была экстренно оперирована. Под  эндотрахеальным наркозом выполнен разрез под пупком до 2см. Выделен грыжевой мешок, взят на зажимы, вскрыт.  Содержимое - петля тонкой кишки. Последняя багрового цвета, стенка отечная.   Грыжевой мешок отсечен, рассечено ущемляющее кольцо апоневроза. Петля кишки порозовела, cосуды пульсируют, признана жизнеспособной, вправлена в брюшную полость. Дефект апоневроза ушит узловыми швами викрил 2.0.  Гемостаз-сухо.  Швы на рану послойно нитью викрил 4.0.

Рис 1 – интраоперационное фото. Вскрытие грыжевого мешка. Видна ущемленная петля тонкой кишки

Рис 2- интраоперационное фото. Видна ущемленная петля тонкой кишки

Рис 3- интраоперационное фото.

На фоне проведенного хирургического и медикаментозного лечения воспалительный процесс купирован. Ребенок с рекомендациями в удовлетворительном состоянии выписан по месту жительства под наблюдение врачей специалистов поликлиники на 6-е сутки после операции.

Обсуждение.

Пупочная грыжа встречается от 3 до 25% детей. Чаще встречается у темнокожих девочек. В 90% случаев пупочная грыжа купируется до возраста 3-6 лет при занятиях лфк, плаванием, укреплении мышц передней брюшной стенки или же спонтанно. Ущемление пупочной грыжи встречается крайне редко. Чаще всего в грыжевом мешке ущемляется тонкая кишка (65,7%), реже сальник (22,9%), двух внутренних органов (11,4%). В нашей клинике за все время работы было 3 случая ущемленной пупочной грыжи у детей. У двух детей было ущемление сальника. В нашем наблюдении по сути у девочки развилась картина странгуляционной кишечной непроходимости, когда в грыжевых воротах происходит сдавление питающих кишечную стенку кровеносных сосудов и при более позднем обращении мог бы развиться некроз кишечной стенки с развитием перитонита.

Данное наблюдение иллюстрирует своевременное обращение за специализированной медицинской помощью в многопрофильный стационар и своевременное оказание медицинской помощи маленькой пациентке с крайне редким осложнением пупочной грыжи. К мерам профилактики осложнений пупочной грыжи у детей относится амбулаторное наблюдение у детского хирурга и своевременное хирургическое лечение детей в плановом порядке

Рис 4- схема ущемленной грыжи.

Ссылка на видео операции: https://youtu.be/0e9BtGHBuSg

Данные об авторах:

1. Годяцкий Артур Геннадьевич - врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, E-mail: arturdoktor91@mail.ru  Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии.
2. Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/0000-0003-3531-5849

Литература:

1. Ameh EA. Incarcerated and strangulated inguinal hernias in children in Zaria, Nigeria. East Afr Med J. 1999 Sep;76(9):499-501. PMID: 10685318.
2. Bandré E, Kaboré RA, Sanou A, Ouédraogo I, Soré O, Tapsoba T, Nébié B, Wandaogo A, Bachy B. Hernies ombilicales étranglées chez l'enfant au Burkina Faso: différences avec les pays développés [Strangulated umbilical hernia in children (Burkina Faso): differences with developed countries]. Bull Soc Pathol Exot. 2010 May;103(2):100-3. French. doi: 10.1007/s13149-010-0039-y. Epub 2010 Feb 25. PMID: 20182838.
3. Brown RA, Numanoglu A, Rode H. Complicated umbilical hernia in childhood. S Afr J Surg. 2006 Nov;44(4):136-7. PMID: 17330629.
4. Chirdan LB, Uba AF, Kidmas AT. Incarcerated umbilical hernia in children. Eur J Pediatr Surg. 2006 Feb;16(1):45-8. doi: 10.1055/s-2006-923792. PMID: 16544226.
5. Fall I, Sanou A, Ngom G, Dieng M, Sankalé AA, Ndoye M. Strangulated umbilical hernias in children. Pediatr Surg Int. 2006 Mar;22(3):233-5. doi: 10.1007/s00383-006-1634-7. Epub 2006 Jan 25. PMID: 16435134.
6. Saifee J, Shindorf M, Samara O, Bourland S, Somme S. Incarcerated umbilical hernia in a 22-month-old child. J Surg Case Rep. 2022 Mar 17;2022(3):rjac052. doi: 10.1093/jscr/rjac052. PMID: 35308258; PMCID: PMC8929752.
7. https://www.researchgate.net/publication/276026447_Clinical_and_SurgiCal_aspects_of_Strangulated_umbilical_hernias_in_Children_a_prospective_Study_of_35_Cases