Эволюция методов лечения псориаза

Псориаз – одно из широко распространенных кожных заболеваний, с которым человечество столкнулось еще в древние времена. Псориазом страдали многие известные личности: Уинстон Черчилль, Бенджамин Франклин, Генри Форд, Иосиф Сталин, Владимир Набоков, Бритни Спирс, Ким Кардашьян [1].

В XXI веке эта проблема приобрела глобальный масштаб. Так, в Соединенных Штатах Америки псориазом страдает более 3% населения, а в Скандинавских странах – около 11%. Растущий уровень заболеваемости и социальная значимость данной патологии были отражены как в специальной резолюции ассамблеи Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о псориазе, принятой в мае 2014 года [2], так и в глобальном отчете ВОЗ, опубликованном в 2016 году [3].

«Зудящее состояние»

Сегодня большинство специалистов склоняется к тому, что в основе заболевания лежат иммунологические нарушения, которые возникают по разным причинам. Хорошо известно, что развитие псориаза связано с генетической предрасположенностью. Выделена особая группа генов, наличие которых повышает риск развития патологии. Таким образом, псориаз может передаваться по наследству. Если псориазом страдают оба родителя, риск его передачи составляет до 75%, а при наличии заболевания у матери или отца – до 40% [4,5]. Но для «запуска» заболевания у носителя гена необходимо воздействие провоцирующих факторов, к которым относятся инфекции, обменные нарушения, стрессовые факторы, токсические воздействия и др.

При псориазе происходит значительное ускорение (скорость выше в 7–8 раз) деления клеток кожи. Вновь образовавшиеся клетки отличаются от нормальных. Большое количество аномальных клеток и запускает воспалительный процесс, который поддерживается за счет особых веществ – цитокинов [6].

Псориаз может возникнуть у человека любого возраста, в том числе и ребенка, но чаще всего начало заболевания приходится на 16–25 лет [3]. Для него характерно хроническое прогрессирующее течение с частыми обострениями, а начинается процесс чаще всего с высыпаний на коже в виде мелких, величиной от булавочной головки до зернышка чечевицы, ярко-розовых папул, поверхность которых покрывается серебристо-белыми чешуйками. Постепенно они увеличиваются в размерах и могут сливаться друг с другом, формируя более крупные очаги поражения – бляшки. Бляшки четко отграничены от окружающей здоровой кожи, имеют ярко-розовый или красный цвет и также покрыты серебристо-белыми чешуйками. Высыпания могут вызывать сильный зуд (само название болезни происходит от древнегреческого ψωριασις («псориасис»), которое переводится как «зудящее состояние»).  Нередко поражаются кожа волосистой части головы (62%) и ногтевые пластинки. При этом все проявления псориаза, помимо физических страданий, вызывают значительный психологический дискомфорт, пациенты стесняются своего заболевания [7,8,9].

Кроме того, у 5–12% пациентов с псориазом развивается псориатический артрит – хронический воспалительный процесс в суставах, особо тяжелая форма. Трудность заключается в том, что суставные симптомы далеко не всегда проявляются при обширных поражениях кожи. Суставы могут поражаться уже на ранних стадиях заболевания, когда площадь поражения сравнительно невелика, при этом субъективных ощущений может не быть [10]. Именно по этой причине диагноз «псориатический артрит» часто ставится поздно, ведь сначала пациент обращается к врачу-дерматологу с жалобами на высыпания на коже. Дерматолог обращает внимание именно на «свою» симптоматику. На прием же к ревматологу пациент попадает, как правило, значительно позднее. Результат малоутешителен: псориатический артрит – это хроническая боль, ограничение подвижности, а в самых тяжелых случаях – инвалидизация пациента.

Успешное же и своевременно начатое лечение приводит к уменьшению размеров бляшек или их полному исчезновению.

Лечение: от рентгена – до гена

Самые первые наружные средства для лечения псориаза появились на рубеже XVIII–XIX веков. Изготавливались они на основе ядовитого мышьяка и применялись практически до середины ХХ века. Также врачи пробовали использовать ртуть, с начала ХХ века – рентгеновское излучение и даже чистый радий, открытый Пьером и Марией Кюри (последний способ, к счастью, не получил широкого распространения, поскольку сама Мария довольно скоро умерла от апластической анемии вследствие высоких доз облучения). К другим – не столь радикальным – противопсориатическим средствам, применявшимся в то время, относятся средства на основе салициловой и пирогалловой кислот, препараты с содержанием дегтя, серы, нафталана, солидола и т. д. [11] Однако научно обоснованные методики лечения псориаза появились сравнительно недавно.

Традиционная наружная терапия

В 50-е годы прошлого века были созданы первые мази на основе синтетических ретиноидов – веществ, которые по своему строению сходны с витамином А. Они неплохо зарекомендовали себя в клинической практике, но и без побочных эффектов в виде повышенной сухости, истончения и шелушения здоровой кожи не обошлось.

Следующим шагом в борьбе с псориазом были гормональные лекарственные средства – глюкокортикостероиды. Эти препараты представлены в виде кремов и мазей для наружного применения. При обострении заболевания часто используются смягчающие, увлажняющие препараты с добавлением отшелушивающих средств (салициловая или молочная кислоты, мочевина); гормональные глюкокортикостероидные препараты либо сочетание глюкокортикостероидов и кальципотриола или глюкокортикостероидов с кератопластическими (отшелушивающими) средствами.

На протяжении длительного времени одним из основных способов лечения псориаза была фототерапия. Сначала в виде естественной солнечной инсоляции, а затем с применением специальных ламп, генерирующих только лучи определенного спектра и с определенной длиной волны. Часто при псориазе ультрафиолетовое излучение комбинируется с приемом специальных лекарств, фотосенсибилизаторов, усиливающих эффект солнечного воздействия. Результаты лечения обычно удовлетворительные, но при передозировке УФ-лучей не исключены ожоги, а со временем может повышаться вероятность развития новообразований кожи (меланома, базальноклеточный рак кожи, плоскоклеточный рак кожи) [13].

Все эти методы лечения псориаза приносят пациенту большее или меньшее облегчение: уменьшение площади бляшек, интенсивности зуда. Как правило, применяются они на начальной стадии заболевания, когда площадь кожных бляшек не превышает 10% от общей площади кожи. Но, к сожалению, все они не оказывают воздействия на саму причину заболевания – иммунные нарушения.

Системная терапия

Еще в ХХ веке были предприняты первые попытки воздействовать на псориаз изнутри. Для этой цели изначально использовались новейшие на тот момент глюкокортикостероиды в форме таблеток и инъекций. Им на смену в 1970-е годы пришли препараты класса иммуносупрессоров. По сравнению с традиционными средствами для наружного применения они оказывали более выраженное действие, но их прием также был сопряжен с риском развития различных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других. [12]

Большим шагом вперед в лечении псориаза стало открытие в начале 2000-х годов новейших генно-инженерных биологических препаратов, которые избирательно блокируют ключевые звенья воспаления. Вводятся они подкожно или внутривенно, сразу попадают в кровь и быстро оказывают свое действие. Сегодня для лечения среднетяжелого, тяжелого псориаза и псориатического артрита применяют две группы этих препаратов: ингибиторы (блокаторы) фактора некроза опухоли альфа и ингибиторы (блокаторы) других веществ, поддерживающих воспаление, – интерлейкинов. Но у этой «медали» есть и обратная сторона. Наряду с высокой скоростью наступления эффекта учащаются побочные реакции. Например, повышается риск возникновения инфекционных и других заболеваний. Поэтому перед началом лечения и регулярно в процессе терапии обязательно проводится тщательное обследование пациентов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, в частности туберкулеза (проводится рентгенография, проба Манту и др.) [12, 13]. Кроме того, терапия генно-инженерными биологическими препаратами очень недешева, а это важно с учетом того, что лечение предстоит длительное.

Последним же открытием в этой области стал таргетный (от англ. target – цель) синтетический базисный противовоспалительный таблетированный препарат. В основе его действия так называемые «малые молекулы». Это название они получили потому, что благодаря малой молекулярной массе действуют внутриклеточно – до сих пор так глубоко не проникал ни один препарат! Особенностью их действия является способность блокировать вещества, вызывающие иммунные воспаления. Сегодня считается, что именно они играют значимую роль в возникновении и развитии псориаза и псориатического артрита. Важно, что «малые молекулы» оценили не только врачи, но и сами пациенты, которые отмечали улучшение своего состояния [14].

Время действовать!

Говорить о полной победе над псориазом можно будет лишь тогда, когда возможности генной инженерии будут на таком уровне, что научатся «исправлять» гены – ведь, как мы помним, заболевание чаще всего передается наследственным путем. Но уже сегодня можно взять псориаз под контроль и добиться стойкой ремиссии – жить без кожных и суставных проявлений. Для этого нужно при первых же подозрениях на наличие заболевания обратиться к врачу, строго соблюдать все рекомендации специалиста. Кроме того, пациенту с псориазом необходимо:

• исключить из рациона спиртные напитки, пряности, копченые, маринованные, консервированные продукты;
• избегать даже минимальных травм кожи: исключить посещение бани, сауны, использование жесткой мочалки;
• использовать специально подобранные средства ухода за кожей, в том числе мыло, гель для душа, шампунь;
• стараться избегать длительного пребывания на солнце, воздействия прямых солнечных лучей.

И последнее. Помните: нередко терапия псориаза и псориатического артрита малоэффективна не потому, что «не работает» тот или иной препарат. На первый план выходит «человеческий фактор»: лечение любых хронических заболеваний требует длительного времени и вовлеченности в процесс самого пациента. Но многие хотят быстрого эффекта, перестают соблюдать рекомендации лечащего врача и в итоге вместо долгожданного облегчения получают обострение заболевания. Сегодня в арсенале врачей и пациентов появились принципиально новые возможности – об этом стоит знать всем, кто столкнулся с проблемой неэффективности лечения или побочных действий препаратов. Возможно, борьба за чистую кожу и высокое качество жизни начинается именно сейчас!

Список литературы:

1. http://allergiyanet.ru/zabolevaniya/psoriaz/izvestnye-lyudi-s-psoriazom.html
2. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204417/1/9789241565189_eng.pdf
3. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204417/9789241565189_eng.pdf
4. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204417/9789241565189_eng.pdf
5. Sun L. et al. Applied Informatics 2014, 1:3.
6. Smith C.H. et al. BMJ. 2006. Aug 19; 333(7564): 380–384. 
7. Advances in psoriasis: A multisystemic guide / ed. by Weinberg J.M., Lebwohl M. London: Springer-Verlag, 2014. 340 p.
8. Varni J.W. et al. Eur J Pediatr. 2012; 171:485–92, 2.
9. Hrehorów E. et al. Acta Derm Venereol. 2012; 92:67–72, 3.
10. Azevedo V. F. et al. An Bras Dermatol. 2013 Mar-Apr; 88(2): 233–236.
11. Gaskoin G. On the psoriasis or lepra. J. & A. Churchill, 1875. 259 p.
12. Kim W.B. et al. Can Fam Physician. 2017 Apr; 63(4): 278–285.
13. Altomare G.F. et al. J Rheumatol Suppl. 2009 Aug; 83:46–8.
14. Rich P. et al. JAAD 2016; 74:134–142.